Повторное кесарево сечение на каком сроке: последствия, показания, как делают и сколько длится

Вторые роды после кесарева сечения

«Могу ли я родить сама после кесарева сечения?» — этот вопрос задают врачам женщины в ожидании повторных родов. Конечно да, но… И вот это «но» заслуживает отдельного уважительного отношения.

Сегодня вагинальные (естественные) роды с рубцом на матке проводятся все чаще. Будущие мамы хорошо информированы о целесообразности таких родов и настаивают на них, а оснащённость большинства родильных домов позволяет женщинам родить через естественные родовые пути после предшествующего кесарева сечения.

Беременность после кесарева сечения

1. Планируем второго ребенка. Но первого я родила путем кесаревого сечения? Когда мне можно беременеть? Нужны ли какие-то обследования?

Оптимально планировать очередную беременность через 1−2 года после предыдущего кесарева сечения (если лечащим врачом не оговорено иное).

Конечно, надо провести оценку состоятельности рубца на матке после кесарева сечения. В большинстве случаев при плановом гинекологическом УЗИ органов малого таза врачи либо вообще не описывают область рубца на матке, либо описывают как однородную, без признаков истончения.

Но если область рубца, по данным планового гинекологического УЗИ, в виде «ниши» или истончена, женщине необходимо обратиться к акушеру-гинекологу для выработки тактики лечения. Возможно проведение МРТ органов малого таза, гистероскопии.

2. На каком сроке врач может точно сказать — возможны ли естественные роды после предыдущих с помощью кесарева?

Если на ранних сроках беременности рубец описывается как «ниша» и, тем более, если плодное яйцо находится в области «ниши», врачи понимают, что естественные роды невозможны. В эти месяцы гинекологи тщательно наблюдают беременность и оценивают риски врастания плаценты в рубец на матке и несостоятельности рубца. В большинстве случаев реально оценить возможность естественных родов с рубцом на матке можно только в третьем триместре беременности, в доношенном сроке, на 37-й неделе.

Критериями состоятельности рубца на матке являются его толщина и однородность (их оценивают по данным УЗИ), зрелость родовых путей, самостоятельное начало родовой деятельности. В течение родов дискоординация родовой деятельности, ее слабость, неудовлетворительное состояние плода по данным кардиотокографии (КТГ) являются косвенными признаками несостоятельности рубца.

Естественные роды после кесарева сечения — особенности и рекомендации

3. Возможны ли естественные вторые роды, если первого ребенка родила с помощью кесарева сечения? Первенец был крупным, с тазовым предлежанием.

Вероятность естественных родов значительно ниже, если в эту беременность у женщины крупный плод (и кесарево сечение в предыдущих родах проведено в связи с клинически узким тазом), тазовое предлежание плода, многоплодная беременность, острое нарушение мозгового кровообращения/инсульт/объемные образования головного мозга, травма костей таза в прошлом. Еще одно обстоятельство, заставляющее вновь отказаться от естественных родов — если в предыдущих кесарево сечение сделано на матке корпоральным разрезом (то есть продольным, а не стандартным, поперечным).

Вместе с тем успех вагинальных родов с рубцом на матке выше, если регулярная родовая деятельность началась самостоятельно при условии зрелых родовых путей в доношенном сроке беременности и в том случае, если показаниями к кесереву сечению в предыдущих родах были тазовое предлежание, предлежание плаценты, генитальный герпес и другие неповторяющиеся ситуации.

Вероятность успешных вагинальных родов ниже в случаях…

*ожирения,

*у женщин старше 40 лет,

*недостаточной зрелости родовых путей в доношенном сроке беременности,

*в сроке беременности 41 неделя и более,

*в случае индукции родовой деятельности,

*в случае, если предыдущее кесарево сечение произведено при полном открытии шейки матки из-за клинического несоответствия головки плода тазу матери,

* при крупном плоде,

* у пациенток с диабетом первого типа или гестационном диабетом,

Но помните, что окончательное решение все же принимается индивидуально, совместно с акушером-гинекологом, ведущим роды.  

4. Правда ли, что в случае естественных родов после кесарева в предыдущих нельзя будет делать обезболивание и родостимуляцию?

Ведение родов с рубцом на матке возможно с применением эпидуральной анестезии. А вот индукция родовой деятельности, подготовка шейки матки путем интрацервикального введения катетера Фолея снижают вероятность успеха естественных родов.

Осложнения в родах после кесарева сечения

5. Существует мнение, что в наше время ни одна женщина или ребенок не умирают при разрыве матки. Почему же врачи так боятся рожениц с рубцом на матке?

Говоря про риски разрыва матки по рубцу, нужно понимать, что при условии бережного ведения родов в специализированном стационаре риски минимальны. Но все же низкий риск не означает отсутствие риска. Вероятность разрыва матки по рубцу увеличивается у рожениц…

*с крупным плодом,

*при родоактивации окситоцином,

*при рубце после двух и более операций кесарева сечения,

*при рубце после корпорального кесарева сечения,

*в случае осложнённого течения послеоперационного периода (при эндометрите),

*при применении простогландинов.

Читайте также

Герпес и беременность. 3 вопроса инфекционисту

По важным показаниям

Развенчиваем мифы о кесаревом сечении.
Когда будущей маме сообщают о предстоящей операции, то чаще всего женщина расстраивается, считая, будто бы кесарево сечение негативно скажется на ребенке, что он будет часто болеть и плохо спать. Подогревают страхи и многочисленные «доброжелатели», которые внушают будущей роженице, что кесарево сечение – это «ненастоящие» роды, а подвергшаяся такой операции женщина не может считаться «полноценной матерью».
Сегодня каждая пятая женщина рожает путем кесарева сечения. В каждом роддоме ежедневно проводится несколько таких операций, но, тем не менее, женщины не перестают бояться той процедуры. Попробуем развеять страхи будущих мам и рассказать, что происходит во время операции и после нее. Сегодня кесарево сечение — это чаще всего плановая операция, о которой становится известно задолго до срока родов.

Оценивая состояние здоровья беременной женщины, размеры и положение ребенка, врач ставит вопрос об оперативном родоразрешении. Как любое оперативное вмешательство в человеческий организм, кесарево сечение должно проводиться только по показаниям к нему. Показания к кесареву сечению могут быть абсолютными и относительными.
Без альтернативы
Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются те ситуации, при которых естественные роды просто физически невозможны. В этих случаях врач обязан провести роды через кесарево сечение и никак иначе, вне зависимости от всех остальных условий и возможных противопоказаний.
К абсолютным показаниям к кесареву сечению со стороны матери относят абсолютно узкий таз, то есть такое анатомическое строение женского организма, при котором предлежащая часть плода (даже головка) не может пройти через тазовое кольцо.
При этом речь об абсолютно узком тазе идет только тогда, когда особенности ведения родов при суженном тазе не помогут. Понятно, что определить абсолютно узкий таз у женщины врач может при помощи обследований и УЗИ еще во время беременности.
У врачей-акушеров есть четкие критерии нормальных размеров таза и узкого таза по степени сужения: абсолютно узким считается таз II — IV степени сужения. По этому показанию проводится плановая, заранее подготовленная операция кесарева сечения.
Так же заранее можно определить такое показание к кесареву сечению, как механические препятствия, мешающие родам через естественные родовые пути.
Механическим препятствием может быть, например, миома матки, расположенная в области перешейка, опухоли яичников и т.д. Чаще всего это препятствие определяется на УЗИ, и на его основании врач назначает плановое кесарево. То же самое касается опухолей и деформаций костей таза, которые тоже помешают ребенку пройти по родовым путям.
Еще одним абсолютным показанием к кесареву сечению является угроза разрыва матки.
Эта ситуация возникает либо при повторных родах, если первые проводили с помощью кесарева сечения, либо после других полостных операций на матке, после которых остался рубец. При нормальном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матки не грозит. Но бывает так, что рубец на матке оказывается несостоятельным, то есть имеет угрозу разрыва.
Несостоятельность рубца определяется данными УЗИ (толщина рубца менее 3 мм, его контуры неровные и имеются включения соединительной ткани).
На несостоятельность рубца на матке может указывать и осложненное течение послеоперационного периода после первой операции: повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже.
Делается кесарево сечение и после двух или более предшествующих операций кесарева сечения, потому что эта ситуация тоже повышает риск разрыва матки по рубцу в родах. Создавать угрозу разрыва матки могут и многочисленные роды в анамнезе, приведшие к истончению стенки матки.
Разумеется, в каждом случае состояние рубца проверяется на УЗИ индивидуально и неоднократно в течение беременности. Так что о несостоятельности рубца на матке врач знает заранее, и может назначить плановое кесарево.
Абсолютные показания к кесареву возможны и со стороны ребенка. К ним относят предлежание плаценты и преждевременную отслойку плаценты. Предлежание плаценты — это ее неправильное расположение, при котором она крепится не к задней стенке матки, как обычно, а над шейкой матки, тем самым, перекрывая плоду выход для плода. Это грозит сильным кровотечением, опасным как для жизни матери, так и для ребенка. Это однозначно плановая ситуация, видная на УЗИ в течение всей беременности. Операцию кесарева сечения в этом случае проводят в 38 недель беременности или даже раньше, если появляются кровяные выделения, говорящие об отслойке плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты, то есть ситуация, когда плацента отделяется от стенки матки не после, а до родов, тоже является абсолютным показанием к кесареву сечению. Это вызвано тем, что во время нормальных, естественных родов ребенок получает кислород через кровь, притекающую от матери через плаценту к пуповине. Отслойка же плаценты делает дыхание плода невозможным и требует экстренного кесарева сечения в его жизненных интересах. Кроме того, отслойка плаценты является смертельно опасной ситуацией и для матери, так как вызывает угрожающее жизни кровотечение.
Возможность выбора
В отличие от абсолютных показаний к кесареву сечению, относительные показания означают, что физически роды естественным путем возможны, но они могут быть сопряжены с угрозой жизни и здоровью матери или ребенка.
Число случаев кесарева сечения в современном мире возрастает именно за счет относительных показаний, при которых можно проводить роды и естественным путем, но это представляет собой гораздо более высокий риск и для матери, и для плода, нежели оперативное родоразрешение.
Тем не менее, при относительных показаниях к кесареву сечению вопрос, как правило, решается индивидуально, с учетом всех обстоятельств, условий и противопоказаний.
К таким заболеваниям относят любые сердечно-сосудистые патологии, заболевания почек, миопия высокой степени с изменениями глазного дна, заболевания нервной системы, сахарный диабет, рак любой локализации и некоторые другие болезни.

Кроме того, показаниями к кесареву сечению являются обострения у матери хронических заболеваний половых путей (например, генитальный герпес), когда при естественных родах заболевание может передаться ребенку.
Относительным показанием к кесареву сечению являются и некоторые осложнения беременности, которые могут создать угрозу жизни ребенка или самой матери при родах естественным путем.
Прежде всего, это гестоз — позднее осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Тяжелые проявления гестоза — преэклампсия и эклампсия. При этом нарушается микроциркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.
Часто можно слышать, что для первородящей женщины возраст старше 35 лет — это тоже показание к кесареву сечению. Это не совсем так. Относительным показанием может считаться возраст старше 35 лет в сочетании с патологией. Это значит, что в ситуации, когда более молодой женщине можно попробовать рискнуть родить самой, женщине после 35 лет лучше этого не делать. Дело просто в том, что после 35 лет общее состояние здоровья женщины, как правило, хуже, чем в первой молодости. Тем не менее, все решается индивидуально, и сам по себе возраст не является помехой для естественных родов.
Относительными показаниями к кесареву сечению считаются поперечное положение и тазовое предлежание плода. Причем при поперечном положении плода кесарево делается практически всегда, а тазовое предлежание — ситуация, при которой женщина может попробовать родить сама. Показанием к кесареву тазовое предлежание плода становится только в сочетании с другой патологией. То же самое можно сказать о слишком крупном (более 4 килограммов) ребенке — в сочетании с другой патологией это относительное показание к кесареву сечению.
Показанием для кесарева сечения является также гипоксия плода — то есть нехватка кислорода. Хроническая гипоксия, как правило, являющаяся следствием гестоза матери, приводит к задержке развития ребенка, которое видно на УЗИ. Острая гипоксия выявляется во время родов при помощи специальной аппаратуры.
Признаком острой гипоксии является, в первую очередь, резкое урежение сердцебиения ребенка, которое не восстанавливается. В этом случае кесарево сечение — наиболее безопасный для ребенка способ родоразрешения. Есть и другие относительные показания к кесареву сечению, большинство из которых проявляются уже в родах и служат причиной для экстренного кесарева сечения.
Важно помнить о том, что название «относительные показания» означает только то, что роды физически могут произойти естественным путем. Однако придумали их не для того, чтобы врачам было удобнее, как считают многие максималистски настроенные будущие мамы. Это ситуации, при которых, с учетом всех минусов оперативного родоразрешения, реально доказана большая безопасность планового кесарева сечения и для матери и для ребенка по сравнению с родами через естественные родовые пути.
Кесарево избавляет женщину от болезненных схваток. Большим плюсом для современной женщины является и отсутствие разрывов промежности и ослабления тонуса стенок влагалища. Многие женщины переживают о том, сохранят ли они сексуальную привлекательность после рождения ребенка.
Более быстрое родоразрешение с помощью кесарева не вызывает сомнений. Ведь роды занимают 12-20 часов, а операция — только 30-40 минут. И хотя восстановительный период после хирургического вмешательства значительно длиннее, чем после естественных родов, сохраненное здоровье матери и ребенка наилучший выбор.

Подготовила врач акушер‐гинеколог акушерского отделения ТОГБУЗ «ГКБ №3 г.Тамбова» Мария Ведищева

Материал опубликован в газете «Тамбовский курьер».

на каком сроке делают и как проходит операция?

Ребенок не всегда появляется на свет естественным путем. Иногда, чтобы избежать дополнительных рисков, гинеколог вынужден принять решение о проведении кесарева сечения. Операция может быть плановой или экстренной, при этом первый вид предпочтительнее, поскольку проводится в более спокойной обстановке. Выбор конкретной даты плановой операции зависит от многих факторов.

Показания и противопоказания к повторному кесареву сечению

Второе кесарево сечение назначается по тем же показаниям, что и первое. К ним относятся:

• заболевания сетчатки глаз;
• варикозное расширение вен на ногах;
• кардиологические расстройства;
• сахарный диабет;
• высокое артериальное давление;
• хронические заболевания органов дыхания;
• крупный плод;
• узкий таз роженицы;
• недавно перенесенная черепно-мозговая травма;
• первые роды у женщины старше 30 лет;
• неправильное предлежание плаценты;
• поперечное или тазовое предлежание плода
• многоплодие;
• миома матки.

На решение о проведении операции могут повлиять также некоторые особенности шва, оставшегося после предыдущего родоразрешения. Второе кесарево сечение может быть назначено при::

• угрозе его расхождения;
• продольном расположении;
• появлении соединительной ткани на рубце.

Не разрешают рожать самостоятельно после оперативного разрешения предыдущей беременности женщине, которая делала перед беременностью аборт, поскольку дополнительные травмы матки повышают риск расхождения шва. Очень часто врачи назначают повторную операцию после первого кесарева даже при отсутствии вышеперечисленных факторов риска, поскольку это позволяет обезопасить жизнь и здоровье матери и ребенка.

В некоторых случаях предугадать, как пройдут роды, очень сложно, поэтому медики стараются уберечь маму от лишних страданий. Заранее зная, когда ей предстоит операция, женщина сможет настроиться на нее, подготовиться морально и физически.

Как подготовиться к плановому кесареву?

Будущей маме, которая точно знает, что не будет рожать сама, на протяжении всей беременности следует готовиться к операции. Наиболее значимыми мероприятиями для этого являются:

1. Посещение школы будущих мам, в которой подробно расскажут о том, как врач выполняет операцию.
2. Поиск вариантов устройства старшего ребенка, пока мама будет в больнице с новорожденным.
3. Обсуждение с мужем возможности его присутствия в операционной.
4. Выбор анестезии. Некоторые женщины боятся оставаться в сознании в момент операции. Другие, наоборот, испытывают страх перед общим наркозом. Чтобы избавиться от негативных эмоций, лучше познакомиться со всеми особенностями различных видов наркоза и выбрать вариант, который пугает меньше всего.
5. Приобретение всех необходимых для пребывания в стационаре вещей: туалетных принадлежностей, одежды, тапочек.
6. Настроенность на благополучный исход.

Непосредственно перед операцией следует тоже выполнить комплекс мероприятий. За день по поездки в больницу нужно:

1. Принять ванну. Можно выполнить удаление волос на лобке бритвой. Перед этим рекомендуется удалить с ногтей лак.
2. Хорошенько выспаться. Поскольку после 2 операции восстанавливаться тяжелее, чем после 1, будущей маме необходимо полноценно отдохнуть.
3. Зарядить телефон.
4. Отказаться от употребления продуктов, усиливающих газообразование.

Сроки проведения операции при второй и третьей беременности

На каком сроке делают плановое кесарево при второй беременности? Важно понимать, что дата операции будет зависеть от того, как проходило вынашивание плода, как чувствует себя беременная, как давно была проведена предыдущая операция. Учитывается и то, когда было сделано предыдущее кесарево.

Как правило, врачи назначают операцию на период с 34 по 37 неделю срока. До 39 недели медики ждут редко, это слишком опасно. На дату 2 кесарева сечения влияют следующие обстоятельства:

1. Если первое кесарево проводилось на 39 неделе, следующее будет выполнено значительно раньше, примерно на 7-14 дней.
2. Тазовое предлежание плода является показанием для проведения операции на 38-39 неделе.
3. Поперечное предлежание несет большую опасность для здоровья и жизни ребенка. В таком случае кесарево сечение назначают на дату, предшествующую предположительному сроку родов на 7-14 дней.
4. Полное предлежание плаценты. Если у будущей мамы началось кровотечение, ее необходимо экстренно оперировать, но тогда операция будет очень рискованной. По этим причинам при полном предлежании плаценты женщин стараются прооперировать до 38-недельного срока.
5. Состояние рубца на матке. Повторное и третье кесарево – это всегда новый риск. Разрез на месте старого шва делать тяжело, поэтому, чем хуже его состояние, тем раньше проводят операцию.
6. Многоплодная беременность. Если женщина вынашивает двоих малышей, то при вторых родах у нее могут возникнуть сложности, поэтому ей обычно делают плановую операцию в 36-37 недель. При моноамниотической двойне операцию могут провести на 32 неделе.
7. ВИЧ-инфекция. Женщин, являющихся носительницами этой опасной инфекции, «кесарят» за 14 дней до предполагаемой даты родов.

Иногда о том, во сколько недель будет проведена операция, женщинам не сообщают очень долго. Так бывает потому, что врачи, наблюдая за будущей мамой, решают действовать по ситуации. При отсутствии каких-либо сложностей в течении беременности хирургическое вмешательство могут отложить до начала схваток.

Как проходит операция?

Операция состоит из двух этапов: подготовки пациентки к оперативному вмешательству и самой операции. Сегодня к кесареву сечению, независимо от того, какое оно по счету – первое, второе или третье – относятся как к достаточно простому способу родоразрешения.

Спустя 30-40 минут после входа в операционную беременная женщина уже может услышать плач своего малыша. Если в ходе хирургического вмешательства никаких сложностей не возникнет, очень скоро после родов маму и кроху выписывают домой (рекомендуем прочитать: когда выписывают из роддома после кесарева сечения?).

Предоперационный этап

Перед хирургическим вмешательством женщине предлагают лечь в стационар заранее, чтобы пройти обследование. В роддоме у нее возьмут необходимые анализы, призванные определить состояние матери и плода. За день до проведения операции к будущей маме приходит анестезиолог, который предупредит ее о том, какие ощущения ее ожидают после введения наркоза, как он делается, как действует.

В день родоразрешения пациентку предупреждают о необходимости отказа от еды и пищи, очищают ее кишечник, предлагают надеть специальный халат. Ей также нужно будет снять косметику: это упростит процесс наблюдения за ее состоянием в операционной. Перед самым входом в операционную женщине ставят капельницу, а в мочеиспускательный канал вводят катетер Фолея.

Операционный период

В операционной пациентке делают наркоз. Потом выполняют надрез, который может быть как продольным, так и поперечным. Чаще всего врачи выбирают последний вариант, так как горизонтальный разрез более безопасен для женщины, а период восстановления после кесарева, проведенного с таким разрезом, проходит легче и быстрее.

Через разрез врач извлекает плод, перерезает пуповину и передает малыша неонатологу. После этого хирург, который оперирует женщину, удаляет из матки послед, соединяет разрезанные ткани и накладывает швы. Последний этап – это обеззараживание швов и наложение повязки. Длительность всех манипуляций составляет около 40 минут.

Новоиспеченную маму доставляют в послеоперационную палату. Если она хорошо себя чувствует, ей предложат приложить младенца к груди.

Что важно знать?

Будущей маме, которой повторно назначили кесарево, важно помнить, что операция может отличаться от предыдущей. Можно выделить несколько особенностей повторного иссечения матки:

1. Во второй раз операция длится немного дольше.
2. Используется более мощная анестезия.
3. В стационар кладут примерно на неделю раньше назначенной даты.
4. Восстанавливаться во второй раз будет сложнее, чем в первый. Сам период будет протекать сложнее.
5. Шов делается в том же месте, что и в первый раз, поэтому новых шрамов не будет.

В то же время эти отличия не должны вызывать у мамы никакой паники. Ей необходимо принять к сведению, что перед операцией придется проявить немного терпения, а потом она будет нуждаться в помощи и поддержке близких.

О том, что до полного заживления шва нужно будет особенно бережно относиться к своему здоровью, мамы, пережившие подобные операции, уже хорошо знают. На полное возвращение к нормальной жизни им, скорее всего, понадобится не менее 2 месяцев. В некоторых особенно тяжелых случаях длительность послеоперационного периода может достичь и 3-4 месяцев.

Какие могут быть последствия?

Как правило, плановое кесарево не имеет никаких серьезных последствий. Иногда во время операции или после нее возникают осложнения:

• анемия, к которой приводит обильная потеря крови;
• отсутствие молока;
• запрет последующих родов естественным путем;
• развитие спаечной болезни в брюшной полости;
• бесплодие, запрет на последующие естественные роды;
• нарушение мозгового кровообращения у новорожденного;
• нарушения менструального цикла.

Все вышеперечисленные осложнения обычно возникают только у тех женщин, которые в течение беременности не придерживались рекомендаций врачей. В подавляющем большинстве случаев роды путем кесарева проходят абсолютно нормально, без особенных сложностей, а малыш рождается здоровым и ничем не отличается от своих сверстников, которые появились на свет естественным путем.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Женщинам, которым делали кесарево сечение, безопаснее в дальнейшем рожать тем же способом — исследование | Громадское телевидение

Об этом свидетельствуют новые исследования, пишет ВВС.

Попытка вагинальных родов связана с небольшим, но повышенным риском осложнения для матери и ребенка по сравнению с повторными кесаревыми.

Эксперты говорят, что женщинам стоит предлагать выбор способа родов — вагинального или кесарева — когда это возможно.

К таким выводам ученые пришли проанализировав 74 тысяч родов в Шотландии.

Исследование сравнивало риски планового или ситуативного кесарева сечения с вагинальными родами (у женщин, которые ранее имели кесарево сечение) и выявило следующие результаты:

• 45579 женщин родили путем планового кесарева сечения, а 28464 естественным способом;
• 28,4% тех, кто пытался родить вагинальным путем, перенесших экстренное кесарево сечение;
• попытки вагинальных родов были связаны с повышенным риском матери иметь серьезные проблемы с рождением и после родов по сравнению с вариантом запланированного кесарева сечения;
• 1,8% тех, кто пытался родить вагинально, и 0,8% тех, кто планировал кесарево сечение, подверглись серьезным осложнениям со здоровьем, таких как разрыв матки, кровотечение или инфекция;
• осложнения для ребенка возникли у 8% беременностей с попыткой вагинальных родов и 6,4% при запланированных кесаревых сечений.

По статистике, после одного кесарева сечения примерно трое из четырех женщин, которые беременеют, рожают вагинально, тогда как в одной из четырех женщин при родах возникает необходимость экстренного кесарева сечения.

Для женщин, перенесших кесарево сечение вагинальные роды могут создать нагрузку на кесаревый рубец, который может отделиться или разорваться. Это случается примерно у каждой двухсотой женщины. Также есть серьезный риск для ребенка, например, травма мозга или мертворождения, более вероятно при вагинальном положении, чем при плановом кесаревом сечении. Также вагинальные роды могут привести к разрыву промежности — кожи между влагалищем и заднего прохода.

Врачи также отмечают, что экстренное кесарево сечение имеет больше рисков, чем запланировано.

Стоит отметить, что восстановление после кесарева сечения может занять больше времени и риск заражения и кровотечения во время операции. Также при каждом кесаревом сечении появляется больше рубцовой ткани, увеличивает риски осложнений во время будущих беременностей.

Естественные роды у пациенток с рубцом на матке после операции кесарево сечение

«Большинство пациенток, имеющих в анамнезе одну операцию кесарево сечение и неосложненную беременность, должны быть проинформированы о возможности родов через естественные родовые пути, — делится информацией о естественных родах после КС заведующая акушерским отделением платных медицинских услуг, кандидат медицинских наук Карпова Елена Викторовна.

— Естественные роды с рубцом на матке могут проводиться в акушерских стационарах второй или третьей группы, имеющих в своем составе отделения анестезиологии и реанимации, отделение реанимации для новорожденных, современные кровосберегающие технологии и оборудование, возможность проведения экстренного кесарева сечения круглосуточно, врачей акушеров-гинекологов, имеющих опыт ведения родов с рубцом на матке.

Доказано, что роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке по сравнению с плановой повторной операцией имеют преимущества, а именно: снижение риска кровопотери, инфекционного процесса, минимальный период реабилитации. Безусловно, не следует забывать о рисках таких родов – частота разрыва матки у рожениц с рубцом составляет 0,5-1%.

Ведение родов с рубцом на матке имеет ряд особенностей:

• беременная должна быть госпитализирована в стационар на сроке 39 недель
• наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности
• обезболивание родов не противопоказано (методом выбора является эпидуральная аналгезия)
• акушерские операции, такие как амниотомия, вакуум-экстракция плода и др. проводятся по показаниям, аналогичным у рожениц без рубца на матке
• третий период родов ведется активно, с контрольным ручным обследованием полости матки для определения состоятельности рубца после родов

Выписка из родильного дома при неосложненном течении послеродового периода осуществляется на 3 сутки после выполнения УЗИ и получения результатов анализов.

Таким образом, решение о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке после операции кесарево сечение принимается в индивидуальном порядке после общения беременной с акушером-гинекологом, ознакомления с течением предыдущих родов и послеродового периода, разъяснения всех возможных рисков и подписания информированного добровольного согласия.

Итак, каким группам беременных можно задуматься о естественных родах с рубцом на матке:

• желание пациентки и ее психологический комфорт
• одна операция кесарева сечения в анамнезе
• разрез на матке в нижнем сегменте (необходимо предоставить выписки о предыдущих родах)
• отсутствие осложнений послеоперационного периода (температура, воспаление, кровотечение)
• показания к первой операции относительные: слабость родовой деятельности, тазовое предлежание, хроническая гипоксия плода, крупный плод, сумма различных показаний
• предполагаемая масса плода не более 4000 г
• состоятельный рубец на матке по данным УЗИ в доношенном сроке беременности

Следовательно, роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения возможны и предпочтительны, однако, им должен предшествовать серьезный отбор беременных на амбулаторном и стационарном этапах.»

Роды у пациентов с рубцом на матке после операции кесарева сечения

Роды у пациентов с рубцом на матке после операции кесарева сечения

Рассказывает Киприанова М.А.

Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) неуклонно растет. Так в 2005 году в среднем по РФ частота кесарева сечения достигла 17%, а в 2013 приблизилась к отметке 21%. Наиболее частым показанием для планового кесарева сечения является наличие рубца на матке после предшествующей операции. Такая высокая частота оперативного родоразрешения способствует увеличению, прежде всего, материнской заболеваемости, инвалидизации и смертности, а для плода оперативное родоразрешение не имеет преимуществ.

Углубимся в историю! Еще в 1923 году в работах зарубежных авторов упоминаются успешные вагинальные роды 34 детей у 23 матерей с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения. Но и после публикации таких работ многие годы и даже десятилетия существовала аксиома «одно КС = всегда КС».

Однако, со временем стало понятно, что повторные оперативные родоразрешения приводят к значимому увеличению таких осложнений, как преждевременные роды, эктопические беременности, предлежание плаценты, врастание плаценты, отслойки плаценты, РДС (синдром дыхательных расстройств у новорожденного). Повторные оперативные родоразрешения требуют увеличения частоты гемотрансфузий (переливания крови), увеличивают риск послеродовых воспалительных осложнений, тромбоэмболических осложнений, гистерэктомий (удаление матки), ранений соседних органов.

Тяжелые спаечные процессы передней брюшной стенки и брюшной полости, как следствие проведенных оперативных вмешательств, увеличивают необходимость более травматического вхождения в брюшную полость и в полость матки, а также частоту применения таких пособий как вакуум-экстракция плода при повторной операции кесарева сечения. После третьего чревосечения и наличия рубца на матке после 3-х операций кесарева сечения пациенты информируются о рисках, связанных с последующими беременностями и необходимости проведения операции стерилизации (пересечение маточных труб).

Тем временем, данные когортных исследований говорят, что доля успешных вагинальных родоразрешений достигает 85%. А риск таких осложнений, как разрыв матки составляет менее 0,3% при родах через естественные родовые пути при наличии рубца на матке. До сих пор продолжают существовать «мифы и легенды», не позволяющие нашим пациентам сделать правильный выбор. Сказывается и отсутствие информирования беременной о возможности родов через естественные родовые пути, и отсутствие точных данных о показаниях к оперативному родоразрешению, и особенностях операции при предыдущей беременности, и отсутствие дородовой консультации о возможности родов с рубцом на матке и т.д.

Родильный дом имеет возможность ведения родов пациенток с рубцом на матке. На сегодняшний день более 25% наших пациентов родоразрешаются путем вагинальных родов. У нас разработаны четкие протоколы ведения пациентов с рубцом на матке, где определены категории пациентов, для которых роды через естественные родовые пути с рубцом на матке являются не только возможными, но и предпочтительными. Родильный дом имеет все необходимое оборудование, как для длительного или постоянного мониторинга за состояние плода, так и для экстренного родоразрешения. Мы приветствуем обезболивание родов путем применения эпидуральной анестезии. Согласно принципам доказательной медицины у нас не осуществляется ручное обследование полости матки после родов через естественные родовые пути, при необходимости используется УЗИ.

Определение метода родоразрешения у пациентов с рубцом на матке проводится предварительно на консультации при сроке 35-36 недель. Окончательное принятие решения проводится при сроке беременности 39 недель (при отсутствии абсолютных противопоказаний) с составлением плана ведения беременности и родоразрешения. Этот этап проходит либо в условиях стационара, либо при амбулаторном консультировании. Каждая пациентка получает необходимую информацию о возможности самостоятельных родов, осуществляется информирование о сроках необходимой госпитализации.

При возникновении у Вас вопросов мы всегда готовы ответить на них во время консультации! Запись по телефону 777-48-77 и +7-921-9155432.

Естественные роды после кесарева сечения: можно ли? Нужно ли?

Рассказывает Инга Юрьевна Кокая, врач акушер-гинеколог, к.м.н., заведующая родильным домом при ГКБ №52.

«У меня рубец на матке — смогу ли я родить сама?»

Возможность естественных родов у женщин, имеющих рубец на матке после оперативных родов или других операций — часто обсуждаемая тема среди будущих мам. Современное акушерство опровергает старые стереотипы «одно кесарево сечение — всегда повторное кесарево сечение». Около половины наших пациенток, имеющих в анамнезе кесарево сечение, могут родить самостоятельно при отсутствии абсолютных медицинских противопоказаний к физиологическим родам.

Все ли могут рассчитывать на естественные роды?

В каждом случае принимается взвешенное решение. Оно строго индивидуально и принимается на основании компетентного и досконального анализа акушерско-гинекологической и общесоматической ситуации, оценки факторов риска и преимуществ самостоятельного рождения ребенка для матери и плода. При этом женщине, планирующей беременности в дальнейшем, крайне важно знать, что родить самой после операции кесарева сечения ВОЗМОЖНО. Мы всегда готовы обсуждать эти вопросы.

Кесарево сечение — только по показаниям!

Кесарево сечение, как плановое, так и экстренное, выполняется по строгим показаниям. Как любое полостное хирургическое вмешательство, операция имеет высокий риск осложнений и неблагоприятных последствий для женского здоровья и даже иногда для жизни. Естественные роды с рубцом на матке — зачастую реальная возможность избежать этих рисков, а также самостоятельно прожить вместе с малышом каждую секунду его появления на свет, что порой особенно ценно для мам, которые еще ни разу этого не испытали.

Мотивируем на естественные роды

Наш родильный дом приветствует осознанное решение будущей мамы родить самой, если это соответствует стандартам безопасности для матери и ребенка. Мы располагаем всеми необходимыми врачебными и техническими ресурсами, чтобы сделать эти роды безопасными. Мы никогда не пойдем на неоправданно высокий риск и открыто скажем женщине, если у нас будут какие-то сомнения, что прежде всего ее детям нужна живая и здоровая мама.

Опытные врачи, современное оснащение каждого родового бокса с возможностью непрерывного кардиомониторинга в родах, развернутые операционные позволяют при необходимости своевременно провести экстренную операцию путем кесарева сечения уже в процессе самопроизвольных родов.

Приходите, все обсудим!

Если вы хотите обсудить с нашими врачами возможность естественных родов в вашей ситуации, приглашаем в КДО роддома заранее, начиная с 36 недели беременности.

Запишитесь по телефону +7(915) 179-90-05 (будни 8:30 — 15:30), возьмите с собой паспорт, полис ОМС, СНИЛС , обменную карту и другую медицинскую документацию, которая имеет отношение к настоящей беременности.

Будем рады вам помочь!

Повторение кесарева сечения: есть ли предел?

Сколько кесарева сечения можно безопасно сделать женщинам?

Ответ Ивонн Батлер Тобах, доктор медицины

Каждое повторное кесарево сечение обычно сложнее предыдущего. Однако исследования не установили точное количество повторных кесарева сечения, считающихся безопасными.

Женщины, перенесшие многократное повторное кесарево сечение, подвергаются повышенному риску:

• Проблемы с плацентой. Чем больше у вас было кесарево срезов, тем выше риск развития проблем с плацентой, таких как слишком глубокая имплантация плаценты в стенку матки (приращение плаценты) или плацента, частично или полностью закрывающая отверстие шейки матки. (предлежание плаценты).Оба состояния увеличивают риск преждевременных родов, чрезмерного кровотечения, а также необходимость переливания крови и хирургического удаления матки (гистерэктомия).
• Осложнения спаек. Полосы рубцовой ткани (спайки) образуются во время каждого кесарева сечения. Плотные спайки могут затруднить кесарево сечение и увеличить риск травмы мочевого пузыря или кишечника и чрезмерного кровотечения.
• Осложнения, связанные с разрезом. Риск проблем, связанных с разрезом, таких как грыжа, увеличивается по мере увеличения количества предыдущих разрезов брюшной полости.Может потребоваться хирургический ремонт.

Количество сделанных кесарево сечений также может повлиять на ваши будущие варианты доставки. Пробные роды не рекомендуются после трех или более предшествующих кесарева сечения.

Решение о том, как вы будете родить следующего ребенка после предыдущего кесарева сечения, может быть сложным. Поговорите со своим врачом. Он или она может помочь вам сопоставить риски повторного кесарева сечения с вашим желанием забеременеть в будущем.

с

Ивонн Батлер Тобах, М.Д.

25 июня 2020 г. Показать ссылки

1. Berghella V. Повторное кесарево сечение. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 17 февраля 2020 г.
2. Американский колледж акушеров и гинекологов. Мнение Комитета № 761: Кесарево сечение по просьбе матери. Акушерство и гинекология. 2019; DOI: 10.1097 / AOG.0000000000003006.

Посмотреть больше ответов экспертов

.

Повторное кесарево сечение может быть более безопасным вариантом для мам и младенцев

Для женщин, родивших первого ребенка с помощью кесарева сечения, рождение второго ребенка также с помощью кесарева сечения может быть несколько безопаснее как для матери, так и для ребенка, чем вагинальные роды, показало новое исследование.

Австралийские исследователи обнаружили, что среди детей, рожденных в результате планового повторного кесарева сечения, 0,9 процента умерли или имели серьезные осложнения, по сравнению с 2,4 процента детей, рожденных в результате плановых вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения.

И 0,8 процента матерей, перенесших повторное кесарево сечение, испытали сильное кровотечение, в то время как у 2,3 процента матерей, родивших естественным путем после предыдущего кесарева сечения, произошло.

«Риски для женщин и их детей невелики», но между группами были значительные различия, — сказал автор исследования д-р.Кэролайн Кроутер, профессор акушерства и гинекологии Австралийского исследовательского центра здоровья женщин и младенцев в Аделаиде.

Исследование опубликовано сегодня (13 марта) в журнале PLoS Medicine.

Изменение взглядов на кесарево сечение

Долгое время считалось, что женщинам, перенесшим кесарево сечение, потребуется кесарево сечение при всех будущих беременностях. Наиболее опасным осложнением вагинальных родов после кесарева сечения является разрыв матки во время родов, который может привести к гистерэктомии у матери или неврологическим осложнениям у ребенка.Но разрывы матки случаются редко.

В 2010 году Национальный институт здоровья (NIH) попросил группу экспертов изучить научные доказательства по этому поводу, потому что некоторые больницы США запретили вагинальные роды после кесарева сечения матери, и многие врачи не рекомендовали их.

Комиссия NIH рекомендовала, чтобы «пробные роды», означающие запланированную попытку родов через естественные родовые пути, были «разумным вариантом» для многих беременных женщин, перенесших одно кесарево сечение.

Спустя несколько месяцев Американский колледж акушерства и гинекологии обновил свои руководящие принципы, расширив рекомендации NIH и предложив вагинальные роды после кесарева сечения «безопасным и подходящим вариантом для большинства женщин», включая женщин, перенесших два кесарева сечения, и тех, кто вынашивает двойняшки.

В новом исследовании ученые наблюдали за 2323 беременными женщинами в Австралии, которые рожали в 14 больницах в течение пяти лет. Все рожали один раз раньше с помощью кесарева сечения и беременность была не менее 37 недель. Ни у кого не было близнецов или других близнецов.

Около 1225 женщин планировали роды через естественные родовые пути, в то время как почти 1100 женщин выбрали повторное кесарево сечение. Когда пришло время рожать, 98 процентов матерей, которые планировали сделать кесарево сечение, преуспели в родах, и только 43 процента женщин, надеявшихся на естественные роды после первого кесарева сечения, сделали.

Не было случаев младенческой смерти среди детей, рожденных в результате планового кесарева сечения; два ребенка родились мертворожденными среди запланированных вагинальных родов.

По данным Национального центра статистики здравоохранения, частота кесарева сечения достигла рекордного уровня в 2009 году, примерно при каждом третьем рождении в США.

Оценка рисков и преимуществ

Доктор К. Эдвард Уэллс, клинический профессор акушерства в Юго-Западном медицинском центре Техасского университета в Далласе, входил в состав комиссии NIH.Он сказал, что новое исследование было «увлекательным», потому что оно было одним из первых, в котором рассматривались запланированные предпочтения женщин в отношении родов.

Уэллс сказал, что был удивлен, увидев более высокий риск младенческой смерти и серьезных осложнений в группе вагинальных родов. Однако, по его словам, обнадеживает тот факт, что у матерей низкий риск разрыва матки.

В рамках своего исследования исследователи также провели небольшое рандомизированное исследование, ставшее золотым стандартом в медицинских исследованиях.

В исследовании участвовало всего 22 пациента — большинство женщин не хотели участвовать, потому что это означало отказ от выбора метода родоразрешения и включение учеными в группу.Ни у одной из матерей или младенцев, участвовавших в исследовании, не развилось никаких осложнений.

Уэллс отметил, что в ходе испытания были выбраны наиболее подходящие кандидаты на вагинальные роды после кесарева сечения.

«Я думаю, что это исследование станет важным справочным материалом для многих из нас», — сказал Уэллс.

Доктор Джеффри Экер, акушер из группы высокого риска из Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне, согласился, что это большое и хорошо проведенное исследование.

«Самым важным сообщением для многих женщин, перенесших одно предыдущее кесарево сечение, является то, что пробные роды являются безопасной и подходящей альтернативой запланированным повторным родам при второй беременности», — сказал Экер.

Для некоторых женщин запланированное повторное кесарево сечение может иметь небольшую пользу, но парам необходимо рассматривать свои решения с точки зрения их индивидуальных обстоятельств, сказал он.

Пройдите дальше : После родов с помощью кесарева сечения повторное кесарево сечение может быть более безопасным вариантом для женщин, чем естественные роды.

Эта история была предоставлена ​​ MyHealthNewsDaily , сайтом-партнером LiveScience. Следите за MyHealthNewsDaily в Twitter @ MyHealth_MHND .Найдите нас на Facebook .

Сколько кесарева сечения безопасно иметь?

Поскольку частота кесарева сечения (кесарево сечение) стремительно растет, а количество вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) сокращается, число женщин, перенесших множественное кесарево сечение, увеличивается. Наука, стоящая за безопасностью множественного кесарева сечения, утверждает, что чем больше у вас операций кесарева сечения, тем более рискованными становятся последующие операции для вас и вашего ребенка.

Национальный институт здоровья (NIH) рекомендует не выбирать кесарево сечение, если вы хотите иметь более двух или трех детей.

Риски

Среди факторов риска множественного кесарева сечения — риск предлежания плаценты, приросшей плаценты и гистерэктомии. Эти риски для беременности возрастают с каждым кесаревым сечением и имеют последствия для здоровья матери и ребенка.

«Думаю, мне это плохо объяснили», — сказала Аманда после трех кесарева сечения. «Я знала, что рождение ребенка после кесарева сечения увеличивает риск, но я не осознавал, что он повышался после каждой операции».

Существуют материнские проблемы, напрямую связанные с операцией кесарева сечения, такие как повреждение кишечника, госпитализация в ОИТ, послеоперационное использование аппарата ИВЛ, цистотомия и многое другое.Эти риски также увеличиваются по мере увеличения числа кесарева сечения. Хирургия также технически сложнее провести с рубцовой тканью, что означает, что последующие операции занимают больше времени.

Будущие беременности

Это увеличение риска влияет на здоровье мамы, здоровье ребенка, частоту будущих беременностей, а также на здоровье будущих беременностей. Если с каждой беременностью возрастает риск возникновения нового осложнения, тогда жизнь ребенка и матери может оказаться под угрозой.

Это, конечно, не означает, что вас не будут лечить, если вы забеременели после трех кесарева сечения, но это означает, что у вас может быть более высокий риск беременности и вам может потребоваться особый уход.

Согласно Американскому колледжу акушеров и гинекологов (ACOG), решение о первичном или первом кесаревом сечении нельзя принимать легкомысленно или без медицинских причин.

Некоторые исследователи зашли так далеко, что предложили рекомендовать перевязку маточных труб матерям, перенесшим более трех операций кесарева сечения, чтобы помочь им избежать этих дополнительных рисков.

Аманда также вспоминает это: «Мой последний врач пытался заставить меня сделать гистерэктомию после того, как я родила последнего ребенка. Он сказал, что снова забеременеть просто слишком опасно. Я получила второе мнение от врача из группы высокого риска. Он сказал, что я хорошо выздоровел, никогда не болел инфекциями и был хорошим кандидатом для второго ребенка, даже с учетом повышенного риска ».

Оптимальное повторное кесарево сечение до 39 недель

НОВЫЙ ОРЛЕАН. Согласно новому исследованию почти 6500 женщин, количество предыдущих кесарева сечения, перенесенных женщиной, влияет на оптимальное время для последующего кесарева сечения.

«Ожидание до 39 недель увеличивает риск для матери», — сказала Лаура Харт, доктор медицинских наук, научный сотрудник отделения медицины плода при Медицинском научном центре Техасского университета в Хьюстоне. «Оптимальное время родов составляет 38 недель для женщин, перенесших 2 кесарева сечения в прошлом, и 37 недель для женщин, перенесших 3 и более».

«Насколько нам известно, это первое исследование, в котором анализируется материнская и перинатальная заболеваемость по количеству перенесенных в прошлом кесарева сечения», — сказал д-р.Харт, который представил результаты здесь, на 34-м ежегодном собрании Общества медицины плода и матери.

В настоящее время 22% женщин подвергаются операции кесарева сечения при первых родах, а частота естественных родов после кесарева сечения составляет около 9%. «Сочетание этих тенденций привело к тому, что более 600 000 женщин в год проходят повторное кесарево сечение», — сообщила она.

«Обычно мы сталкиваемся с дилеммой, когда рожать этих женщин», — сказала она.Клиницисты пытаются сбалансировать риски и преимущества ранних родов — особенно опасения по поводу перинатальной заболеваемости и смертности — с эталонным достижением гестационного возраста 39 недель.

«Несмотря на намерение подождать до 39 недель, у некоторых женщин начнутся роды, произойдет самопроизвольный разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты или разовьются такие осложнения, как гипертония», — отметила она. Это часто приводит к увеличению числа внеплановых и неотложных операций кесарева сечения, что может увеличить риск дальнейших осложнений.

Роды до 39 недель не приветствуются при неосложненной беременности из-за опасений по поводу неонатальной заболеваемости у детей раннего возраста. Однако подтверждающие данные ограничены, сказал д-р Харт, и ожидание может фактически увеличить риск для женщин, перенесших многократное кесарево сечение в прошлом.

Подробности исследования

Чтобы определить оптимальное время родов для женщин, перенесших 2 или более кесарева сечения в анамнезе, доктор Харт и ее коллеги выполнили вторичный анализ реестра кесаревых сечений сети отделений материнской медицины плода.

Они идентифицировали 6435 женщин, родивших одиночку весом более 500 г на сроке беременности не менее 20 недель. Все женщины ранее перенесли как минимум 2 операции кесарева сечения с низким поперечным сечением и планировали повторить операцию; все доставлены на 37 неделе или позже.

Исследователи оценили риск неблагоприятных материнских и перинатальных исходов на основе сроков родов у женщин, перенесших 2 кесарева сечения в прошлом, и у женщин, перенесших 3 и более родов.

Доставка в течение 39 недель не оптимально

Только около 60% женщин, перенесших 2 кесарева сечения в прошлом, смогли отложить роды до 39 недель, и только около 50% женщин, перенесших 3 и более родов.

Таблица. Гестационный возраст при родах в когорте исследования

Гестационный возраст при родах (недели)	2 Ранее кесарево сечение (%)	≥3 кесарева сечения в анамнезе (%)
37	11	15
38	31	35
39	46	41
≥40	13	9

При стратификации по гестационному возрасту на момент родов клинические характеристики, включая возраст, индекс массы тела, статус курения, расовую / этническую принадлежность и страховой статус, были сходными в двух группах женщин.

Тем не менее, «частота осложнений существенно различалась в зависимости от срока беременности как для матери, так и для неонатального», — сообщил доктор Харт.

Для женщин, перенесших 2 кесарева сечения в анамнезе, риск неблагоприятных исходов для матери составил 3,3 на 1000 рожавших женщин. По мере увеличения гестационного возраста при родах увеличивался и этот риск, который приближался к 15,0 на 1000 для родов на 39 неделе. Не было существенной разницы между родами на 37 и 38 неделях, но была значительная трехкратная разница между родами на 38 и 39 неделях ( P = 0.03).

Неблагоприятные перинатальные исходы в этой группе существенно не увеличились до 39 недель.

Существует огромное клиническое давление, чтобы не рожать раньше 39 недель.

Для женщин, перенесших 3 или более кесарева сечения в анамнезе, риск неблагоприятного исхода для матери был значительно выше при родах на 40 неделе, чем на 37 неделе ( P =.02). Риск вырос с менее 5,0 на 1000 родов на 37 неделе до 30,0 на 39 неделе и до 50,0 на 40 неделе.

В этой группе риск неблагоприятного перинатального исхода не увеличивался до 39 недель, но был значительно выше при родах на 40 неделе, чем на 39 неделе ( P = 0,04).

«Наблюдается линейное увеличение материнского риска, начиная с 37 недель, что составляет полные 2 недели до любого увеличения перинатального риска», — подчеркнул д-р Харт.

«Мы пришли к выводу, что оптимальное время родов составляет 38 недель для женщин с двумя предыдущими операциями кесарева сечения и 37 недель для женщин с тремя и более», — сказала она.

«Это было выдающееся исследование», — сказала Мэри Д’Алтон, доктор медицины, профессор акушерства и гинекологии Уилларда К. Рэппли и заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета в Нью-Йорке. .

«Это чрезвычайно клинически актуально, потому что на наши родильные дома и родильные отделения оказывается огромное клиническое давление, чтобы они не рожали раньше 39 недель», — сказала она Medscape Medical News .«Тем не менее, все мы знаем, что есть определенные обстоятельства, при которых показаны роды до 39 недель для предотвращения серьезных заболеваний матери и плода», — пояснила она.

«Это исследование дает нам данные из очень большого набора данных, полностью проверенных на качество, которые изменят клиническую практику», — заключила она.

Д-р Харт и д-р Д’Алтон не раскрыли никаких соответствующих финансовых отношений.

34-е ежегодное собрание Общества медицины матери и плода (SMFM): Аннотация 40.Представлено 07.02.2014.

4 вещи, которые нужно знать о вагинальных родах после кесарева сечения (VBAC)

По данным Национальных институтов здравоохранения (NIH), от 60 до 80 процентов женщин, пытающихся родить через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC), добиваются успеха. Врач акушерства и гинекологии Калифорнийского университета в Дэвисе Майкл Трифиро отвечает на некоторые часто задаваемые вопросы о VBAC.

Майкл Трифиро

Q: Как долго выполнялись VBAC? Менялось ли мнение о них среди медицинского сообщества с течением времени?

A: Раньше, когда женщине делали кесарево сечение (или кесарево сечение), ей всегда говорили сделать кесарево сечение.VBAC появились в 1970-х годах и стали обычной практикой с 1980-х годов. С конца 1990-х годов произошло небольшое снижение частоты VBAC из-за опасений по поводу безопасности, что VBAC следует проводить в больничных учреждениях, которые могут предоставить неотложную операцию, если это необходимо. В результате женщины во многих небольших сообществах либо не могут иметь VBAC, либо им приходится преодолевать большие расстояния, чтобы оказаться в медицинских учреждениях, способных оказать безопасную помощь VBAC.

При проведении в надлежащих условиях больницы медицинское заключение всегда заключалось в том, что VBAC является разумным вариантом для женщин, которые были проинформированы о рисках.

Вопрос: Что вызывает наибольшую озабоченность при использовании VBAC? Каковы риски повторного кесарева сечения? Как соотносятся эти риски?

A: Самая большая проблема — это риск того, что предыдущий разрез кесарева сечения откроется (также известный как разрыв матки). К счастью, для наиболее распространенного типа кесарева сечения риск этого составляет менее 1%. Но если это произойдет, у матери и ребенка будет внутреннее кровотечение. Это настоящая чрезвычайная ситуация.

При повторном кесаревом сечении необходимо учитывать как краткосрочные, так и долгосрочные риски.В краткосрочной перспективе кесарево сечение сопряжено с теми же рисками, что и любая операция на брюшной полости, такими как риск кровотечения и инфекции, с минимальным риском для ребенка. Долгосрочные риски кесарева сечения зависят от того, сколько кесарево сечений перенесла женщина.

Чем больше у женщины кесарева сечения, тем выше риск будущей беременности. Существует риск того, что плацента прикрепится к рубцу кесарева сечения и «вторгнется» в матку (известное как «приросшая плацента»). Это может вызвать сильное кровотечение и травму других органов во время родов.Это также может вызвать необходимость в ранних родах и, возможно, потребовать гистерэктомии.

В целом, как VBAC, так и повторное кесарево сечение имеют риски и преимущества.

Решение будет зависеть от нескольких факторов, например, от того, планирует ли пациентка будущую беременность, от причины предыдущего кесарева сечения и от того, как она планирует роды.

Вопрос: Что делает некоторых женщин лучшими или худшими кандидатами на VBAC?

A: Причина, по которой женщине потребовалось кесарево сечение во время предыдущей беременности, является самым надежным предиктором того, будет ли у нее успешный VBAC.Если бы у женщины были осложнения (например, шейка матки перестала расширяться или она не могла родить), вероятность успешного проведения VBAC была бы ниже.

Если причина была в чем-то другом (частота сердечных сокращений ребенка не переносила роды, положение ягодичного предлежания и т. Д.), Есть большая вероятность, что у нее могут быть нормальные роды, как у женщины, которая никогда раньше не рожала. Если у женщины когда-либо ранее были роды через естественные родовые пути, это также значительно увеличивает ее шансы на успешное проведение VBAC.

Некоторые типы кесарева сечения также представляют значительно больший риск, поэтому вашему врачу важно знать детали предыдущих кесарево сечений.

Q: Что бы вы сказали пациенту в вашем офисе, который рассматривал возможность VBAC?

A: Женщинам, перенесшим кесарево сечение, необходимо обсудить свои цели и историю со своим акушерским врачом, чтобы прийти к совместному решению.

Две вещи, которые следует учитывать:

1. При принятии решения важно учитывать будущее женщины в области планирования семьи.
2. В целом, VBAC безопасны, но должны выполняться в больнице, которая оборудована для оказания неотложной помощи при кесаревом сечении, чтобы обеспечить безопасность как матери, так и ребенка.

Ссылки по теме

Вы кандидат? Врачи говорят, что вагинальные роды после кесарева сечения могут быть безопасным и подходящим вариантом для многих женщин — стр. 23 журнала WebMD Magazine

Facebook Live с Майклом Трифиро о VBAC

Повторное кесарево сечение — обзор

Описание клинического случая

Этот мальчик родился на 40-недельном сроке гестации в результате повторного кесарева сечения в связи с предыдущим кесаревым сечением.Беременность и роды протекали без осложнений, выписан домой через 48 часов без осложнений. В его семейном анамнезе была здоровая мать, пять братьев и сестер по материнской линии (три сестры и два брата) без проблем со здоровьем, бабушка по материнской линии с историей мигрени и диабета и здоровый 17-летний брат.

Он впервые обратился за помощью в 4 года с нечеткостью зрения и фокальными клоническими припадками. Его медицинский осмотр выявил птоз, потерю слуха, утомляемость и низкий рост.Лактат в плазме был повышен до 2,6–10 ммоль / л (нормальный диапазон 0,7–2,1 ммоль / л). Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга выявила гиперинтенсивный сигнал в двусторонних лентиформных ядрах и в обеих затылочных долях (не ограниченных артериальными территориями) на Т2-взвешенных изображениях без ограничения диффузии на диффузионно-взвешенных изображениях (DWI). Клинические и радиологические признаки предполагали митохондриальную миопатию, энцефалопатию, лактоацидоз и эпизоды, подобные инсульту (MELAS).Его поместили на тиамин, кофермент Q10 и l-аргинин.

У него продолжались трудноизлечимые приступы. В возрасте 8 лет он был госпитализирован с четырьмя левосторонними клоническими припадками, головной болью, рвотой, левосторонней слабостью и визуальными изменениями без видимого триггера. Повторная МРТ выявила новые области нарушения сигнала Т2 в скорлупе и хвостатых ядрах, перивентрикулярных областях и височно-затылочных долях обоих полушарий. Была сопутствующая потеря объема головного мозга и ограниченная диффузия в двусторонних базальных ганглиях.Внутривенно вводили l-аргинин (300 мг / кг / день) в течение 5 дней. На эхокардиограмме обнаружена умеренная гипертрофия левого желудочка.

Год спустя у него развилась острая проблема с поиском слов, изменился уровень сознания и острая правая гемиплегия. Компьютерная топография (КТ) выявила большую область пониженной плотности в левой височной доле. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) выявлены частые электрографические приступы в левой теменно-затылочной доле без четких клинических проявлений.Впоследствии у него развилось клоническое подергивание пальцев правой руки, соответствующее парциальной эпилепсии континуума. Его лечили комбинацией фосфенитоина, фенобарбитала и лакозамида, что привело к разрешению приступов. Его правосторонняя гемиплегия медленно улучшалась в течение нескольких месяцев.

В возрасте 10 лет он обратился с жалобой на острую левостороннюю гемиплегию и неустойчивую походку после 2-дневного эпизода субфебрильной лихорадки и снижения приема внутрь. Он был госпитализирован, и повторная МРТ выявила новые очаги ограниченной диффузии внутри правой внешней капсулы и по всей коре в двусторонних затылочных, теменных и височных долях.На ЭЭГ выявлены мультифокальные эпилептиформные разряды и замедление диффузного фона. Он получал l-аргинин внутривенно в течение 5 дней, а затем перорально 0,1 г / кг / день l-аргинина, и его симптомы постепенно улучшались в течение 1 месяца.

Повторная МРТ, сделанная через год, выявила значительное увеличение интервала корковой атрофии и атрофии мозжечка, новые очаги гиперинтенсивности Т2 в левой лобной доле, левой теменной доле и правой височной доле без ограничения диффузии. Гиперинтенсивность T1 была отмечена по всей кортикальной ленте, что, как полагают, представляет корковый некроз или дистрофический кальциноз.При двусторонней скорлупе были отмечены новые области ограниченной диффузии. Его магнитно-резонансная спектроскопия (MRS) показала пики лактата в нескольких вокселях. Было установлено, что у него в крови была мутация m.3243A> G на уровне гетероплазмии 40–50%. У его бессимптомной матери была обнаружена мутация m.3243A> G с 15% гетероплазмией в крови.

В 13 лет он учится в седьмом классе специального образования. Последний раз его госпитализировали незадолго до его 13-летия по поводу эпилептического статуса, во время которого МРТ выявила новые области ограниченной диффузии в левых хвостатых ядрах и скорлупе, задних парасагиттальных лобных долях, заднем берегу левой прецентральной извилины, задней правой островке. , и боковая правая височная доля.MRS подтвердила повышенный уровень лактата и снижение содержания N -ацетил-аспартата, что указывает на потерю нейронов. Его последнее медицинское обследование выявило низкий рост, выраженный гирсутизм, двусторонний птоз, двустороннюю сенсоневральную тугоухость, аксиальную гипотонию, аппендикулярную спастичность, общую мышечную слабость, гиперрефлексию растяжения мышц и толерантность к физическим нагрузкам. Для кормления ему требуется гастростомический зонд. Его текущая схема лечения включает баклофен от спастичности, ламотриджин, лакозамид и леветирацетам от судорог, а также митохондриальный коктейль, состоящий из рибофлавина, левокарнитина, цитруллина 0.2 г / кг / день, моногидрат креатина и комплекс витаминов B. Он проходит экспериментальное лечение препаратом EPI-743, предназначенным для сочувствия. Убихинол был прекращен, когда было начато лечение EPI-743 в соответствии с протоколом исследования.

Запланированное повторное кесарево сечение при доношенных сроках и неблагоприятные исходы для здоровья ребенка: исследование связи с записями

Аннотация

Фон

Глобальная частота кесарева сечения (КС) варьируется от 1% до 52%, причем предыдущее КС является наиболее частым показанием.Роды после предыдущего КС сопряжены с риском разрыва рубца с потенциалом гипоксического повреждения головного мозга у потомства, что приводит к высокой частоте повторных плановых КС. Однако влияние родоразрешения с помощью CS на отдаленные результаты у детей неясно. Все больше данных свидетельствует о том, что, избегая воздействия материнской флоры кишечника во время родов или вагинальных родов, потомство, рожденное с помощью CS, может пострадать с точки зрения поглощения энергии кишечником и развития иммунитета, что увеличивает риск ожирения и астмы, соответственно.Это исследование было направлено на устранение пробелов в доказательствах долгосрочных исходов в детском возрасте после повторного КС путем сравнения неблагоприятных исходов для здоровья у детей после (1) запланированного повторного КС и (2) внепланового повторного КС с теми, которые следуют после вагинальных родов после КС (VBAC).

Методы и выводы

Было проведено когортное исследование связи данных. Всех вторых доношенных потомков-одиночек, рожденных в период с 1 января 1993 г. по 31 декабря 2007 г. в Шотландии, Великобритания, женщинам с историей CS ( n = 40 145), наблюдали до 31 января 2015 года.Оцениваемые исходы включали ожирение в возрасте 5 лет, госпитализацию с астмой, нарушение обучаемости, церебральный паралич и смерть. Регрессия Кокса и бинарная логистическая регрессия использовались при необходимости для сравнения результатов после планового повторного КС ( n = 17 919) и внепланового повторного КС ( n = 8 847) с результатами после VBAC ( n = 13 379).

Риск госпитализации с астмой был выше после обоих внеплановых повторных КС (3,7% против 3,3%, скорректированное отношение рисков [HR] 1.18, 95% ДИ 1,05–1,33) и запланированного повторного КС (3,6% против 3,3%, скорректированный HR 1,24, 95% ДИ 1,09–1,42) по сравнению с VBAC. Нарушение обучаемости и смерть были более частыми после незапланированного повторного КС по сравнению с VBAC (3,7% против 2,3%, скорректированное отношение шансов 1,64, 95% ДИ 1,17–2,29 и 0,5% против 0,4%, скорректированный HR 1,50, 95% ДИ 1,00–2,25 , соответственно). Риск ожирения в возрасте 5 лет и риск церебрального паралича были одинаковыми для планового повторного КС или внепланового повторного КС и VBAC. Ограничения исследования включают риск того, что женщины, перенесшие внеплановое КС, намеревались пройти плановое КС, и отсутствие данных о показаниях для КС, что может противоречить выводам.

Выводы

Роды повторным КС, запланированные или внеплановые, были связаны с повышенным риском госпитализации с астмой, но не имели разницы в риске ожирения в возрасте 5 лет. Повышенный риск смерти и нарушения обучаемости после внеплановой повторной КС по сравнению с VBAC может отражать осложнения во время родов. Необходимы дальнейшие исследования, в том числе метаанализ исследований более редких исходов (например, церебральный паралич), чтобы подтвердить, сходны ли такие риски между родильными группами.

Резюме редакции

Фон

Женщины, перенесшие ранее кесарево сечение (КС), сталкиваются с несколько повышенным риском отрицательных исходов во время последующих родов через естественные родовые пути. Это связано с тем, что в редких случаях рубец от CS на животе разрывается во время родов, что может вызвать осложнения и серьезные проблемы, такие как кислородное голодание головного мозга ребенка. В результате беременные женщины, перенесшие ранее КС, и их врачи иногда принимают решение о планировании повторного КС вместо вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC).Помимо того, что вагинальные роды «более естественны», некоторые исследования показали, что воздействие микробиома матери (бактерий и грибов, которые живут во влагалище и кишечнике) в родовых путях может иметь важное значение для здорового развития собственного микробиома ребенка и его микробиома. иммунная система. В соответствии с этим представлением, в некоторых исследованиях сообщалось о более высоком уровне аллергии (включая экзему и астму), а также избыточного веса или ожирения у детей, рожденных CS.

Почему было проведено это исследование?

Scotland ведет подробный учет рождений и данных о здоровье детей, что позволяет исследователям изучать возможные связи между типом родов и последующими последствиями для здоровья детей.В этом исследовании исследователи сосредоточились на одноплодных родах (в отличие от двойни, тройни и т. Д.) От матерей, у которых ранее был КС. В этой группе, где решение о предпочтительном способе родоразрешения, вероятно, принимается до начала родов, они изучили, как результаты для здоровья детей сравниваются между повторным КС и VBAC.

Что сделали и обнаружили исследователи?

Исследователи изучили все вторые роды в период с 1 января 1993 г. по 31 декабря 2007 г. у одиноких детей от матерей в Шотландии, у которых ранее был первый ребенок, рожденный CS.Используя доступные медицинские записи, они разделили эти вторые роды на запланированные повторные CS (предполагается, что они запланированы), незапланированные повторные CS и VBAC. Затем они изучили медицинские карты детей до 31 января 2015 года и искали корреляцию между типом рождения и следующими исходами: ожирение в возрасте пяти лет, госпитализация с астмой, назначение ингалятора сальбутамола (лекарство от астмы) в возрасте пяти лет, госпитализация. с воспалительным заболеванием кишечника, диабетом 1 типа, нарушением обучаемости, церебральным параличом, раком и смертью.

Из 40 145 родов 44,6% были запланированы на повторное КС, 22,1% — на внеплановое повторное КС и 33,3% — на VBAC. Единственная стойкая разница, которую обнаружили исследователи между повторным КС (запланированным или внеплановым) и VBAC, заключалась в несколько повышенном риске госпитализации с астмой у детей, рожденных КС. Они посчитали, что это не было клинически значимым, тем более что не было разницы в дозе назначения ингаляторов сальбутамола. Риск ожирения в возрасте пяти лет был одинаковым для детей, рожденных от повторного КС (запланированного или внепланового), и для детей, рожденных от VBAC.Нарушение обучаемости и смерть были более распространены после незапланированного повторного CS, но не запланированного повторного CS, чем после VBAC.

Что означают эти результаты?

В целом, правильное решение о планируемом режиме родов, вагинальных или кесарева сечения, зависит от индивидуальных особенностей матери и ребенка. Если матери, ранее перенесшие КС, планируют вагинальные роды, они должны сделать это в больнице, которая готова провести КС в короткие сроки в случае разрыва рубца. Полученные здесь данные предполагают, что нет существенно худших результатов, связанных с запланированными повторными родами с помощью кесарева сечения.Таким образом, они поддерживают процесс планирования родов после предыдущего CS, который отражает ценности и предпочтения женщины. Неизвестно, изначально планировались ли роды, проанализированные в этом исследовании, как вагинальные или роженицы. Исследователи предположили, что предполагаемая CS была той, которая была запланирована заранее и выполнена в запланированную дату. Все остальные CS были отнесены к категории незапланированных и, вероятно, представляют собой сочетание экстренного CS перед плановым CS и экстренного CS после осложнений во время запланированных вагинальных родов.Причины наблюдаемого более высокого риска нарушения обучаемости и смерти после незапланированного повторного КС неясны, поскольку записи не включали показания (т. Е. Медицинские причины) для КС, но результаты согласуются с известным более высоким риском КС. Аварийная КС матери и ребенку.

Риски и преимущества различных способов родов, особенно с учетом воздействия микробиома матери, являются активными областями исследований. Результаты здесь не согласуются с некоторыми более ранними исследованиями в различных условиях, но они не смогли скорректировать некоторые факторы, которые могут повлиять на здоровье ребенка, которые здесь учитываются, например, страдали ли матери ожирением, курили или страдали астмой.Результаты этого исследования согласуются с исследованием, проведенным теми же исследователями, которые проанализировали все одноплодные первые роды из шотландских медицинских карт и обнаружили небольшое повышение частоты астмы, но не увеличение ожирения или диабета 1 типа у маленьких детей, родившихся с помощью CS. по сравнению с теми, у кого роды были естественным путем.

Образец цитирования: Black M, Bhattacharya S, Philip S, Norman JE, McLernon DJ (2016) Запланированное повторное кесарево сечение при доношенных сроках и неблагоприятные исходы для здоровья в детстве: исследование связи с записями.PLoS Med 13 (3): e1001973. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001973

Академический редактор: Люси К. Чаппелл, Королевский колледж Лондона, СОЕДИНЕННОЕ КОРОЛЕВСТВО

Поступила: 6 июля 2015 г .; Принята к печати: 29 января 2016 г .; Опубликован: 15 марта 2016 г.

Авторские права: © 2016 Black et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные доступны в отделе информационных служб Шотландии после необходимых процедур утверждения (Консультативный комитет по конфиденциальности, комитет по этике и Caldicott Guardians). Более подробная информация доступна на http://www.isdscotland.org/Products-and-Services/eDRIS/.

Финансирование: МБ получает финансирование от Wellcome Trust в рамках исследовательской стипендии. Wellcome Trust не принимал участия в разработке, проведении или составлении отчетов об этом исследовании.

Конкурирующие интересы: Я ознакомился с политикой журнала, и у авторов этой рукописи есть следующие конкурирующие интересы: JEN имеет гранты от государственных органов и благотворительных организаций на исследования преждевременных мертворождений и последствий ожирения во время беременности. Джен также сидит (бесплатно) в DMC Glaxo Smith Kline. Остальные авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Сокращения: ИМТ, индекс массы тела; CS, кесарево сечение; HR, коэффициент опасности; ISD, Отдел информационных услуг; ИЛИ ЖЕ, отношение шансов; RR, относительный риск; SMR02, Отчет о заболеваемости в Шотландии 02; VBAC, вагинальные роды после кесарева сечения

Введение

На кесарево сечение (КС) приходится четверть родов в Великобритании и от 1% до 52% родов в странах по всему миру, причем предыдущее КС является ведущим показанием [1,2].Поскольку абсолютных показаний для повторного КС мало, большинство женщин имеют право на попытку вагинальных родов после КС (VBAC), но использование попытки VBAC варьируется от 9% в США (данные 2007 г.) до 52% в Великобритании. (Данные за 2005–2012 гг.) [3–5]. В дополнение к предпочтениям отдельной женщины, решение о выборе повторной КС или стремлении к VBAC обусловлено множеством социальных, психологических и медицинских соображений [6,7]. Последствия для потомства альтернативных способов родов после КС могут повлиять как на решение женщины, так и на рекомендации врача, но из-за отсутствия первичных исследований данные об исходах в детстве ограничены и в основном экстраполируются из других популяций [8].

Попытка VBAC после предыдущего CS сопряжена с 0,5% -ным риском разрыва маточного рубца, при этом у пораженного потомства риск гипоксического повреждения головного мозга составляет 6%, а риск смерти — 1% [9]. Гипоксическое повреждение головного мозга во время родов может привести к церебральному параличу, составляя 2–10% всех случаев церебрального паралича [10,11]. В то время как запланированное повторное КС позволяет избежать такого риска, потомство упускает потенциально полезные процессы родов, с или без вагинальных родов, включая воздействие материнской флоры кишечника. Экспериментальные данные показывают, что такое воздействие необходимо для нормального развития микробиома кишечника ребенка, и что CS, предотвращая такое воздействие, отрицательно влияет на иммунную функцию и эпигенетическую активность потомства [12–15].Это может объяснить повышенный относительный риск (ОР) заболеваний, связанных с астмой (ОР 1,17), ожирения (ОР 1,34), диабета 1 типа (ОР 1,23), воспалительного заболевания кишечника (1,29 ОР) и рака (ОР 2,10), о которых сообщалось в Потомство, родившееся CS [16–20]. Следовательно, чтобы гарантировать, что выбор рождения является информированным, необходимы исследования долгосрочных результатов для здоровья детей, рожденных CS, с особым акцентом на детей, рожденных женщинами с CS в анамнезе [21]. Мы стремились использовать национальную когорту новорожденных, чтобы сравнить риск неблагоприятных исходов для здоровья детей после планового и внепланового CS с риском после вагинальных родов у женщин, перенесших предыдущее CS, и сравнить результаты после запланированного повторного CS с таковыми при незапланированном повторном CS. изучить роль воздействия труда.

Методы

Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований Севера Шотландии, Консультативным комитетом по конфиденциальности Отдела информационных служб (ISD) Шотландии и представителями Caldicott Guardians для советов здравоохранения NHS Шотландии. Согласие не было получено от отдельных участников исследования, поскольку данные использовались и анализировались анонимно.

Это историческое когортное исследование выявило все доношенные одноэлементные вторые роды, имевшие место в период с 1 января 1993 г. по 31 декабря 2007 г. в Шотландии, Великобритания, от матерей, ранее перенесших CS.Критерии исключения: мертворождения; потомство с отсутствующими данными о году и месяце рождения, способе родов или поле; отсутствующие или недостоверные (> 44 недель) данные о сроках беременности при родах; возраст матери менее 16 лет и старше 53 лет; и вес при рождении менее 1 500 г или более 5 500 г; критерии исключения затронули менее 0,1% случаев по каждой переменной. На момент исследования дети были не моложе 6 лет, если были живы.

Исследуемая популяция была получена из Шотландского журнала заболеваемости 02 (SMR02), который содержит социальные, демографические и клинические данные обо всех родах у женщин, выписанных из родильных домов в Шотландии за более чем три десятилетия.Данные вводятся специальными сотрудниками по вводу данных. Оценка обеспечения качества SMR02 продемонстрировала точное соответствие переменных с историями болезни у 98% лиц в отношении пола потомства, даты родов и массы тела при рождении; 90–94% лиц — по курению матери, предполагаемому сроку беременности и количеству беременностей; и 97% людей получают CS как способ родоразрешения [22]. Форма рождения регистрируется в SMR02 с использованием Классификации хирургических операций Управления переписей населения и обследований, 4-й пересмотр.

Используя SMR02 в качестве базовой совокупности, еще семь национальных баз данных были связаны с SMR02 Отделом информационных служб (ISD) Шотландии. (1) Школа Программы систем здравоохранения ребенка регулярно регистрирует несколько характеристик здоровья ребенка, измеряемых в школе, включая центиль индекса массы тела (ИМТ), скорректированный с учетом возраста, на основе роста и веса, измеренных в начальной школе (первый год обязательного очного обучения в Великобритании. ), когда средний возраст школьников 5 лет (диапазон 4,5–6,25). Действительные записи ИМТ 80% первенцев начальной начальной школы в Шотландии были доступны с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2007 г. [23,24].Эта база данных предоставила данные о детском ожирении (ИМТ выше 95 центиля). (2) Шотландский журнал заболеваемости 01 содержит рутинно регистрируемое основное состояние, диагностированное при выписке (с использованием кодов МКБ-10) при всех случаях неотложной госпитализации в больницу в Шотландии, с проверками достоверности, предполагающими точность 87% [25]. Эта база данных предоставила данные о результатах диагностики астмы и воспалительных заболеваний кишечника при выписке из больницы. (3) Информационная система по назначению лекарств — это электронная база данных обо всех выписанных по месту жительства рецептах, выданных NHS Шотландии с 1 января 1993 г., с уникальным идентификатором пациента (индексный номер здоровья по месту жительства), зарегистрированным с 1 апреля 2009 г. [26].Эта база данных предоставила смешанные данные и данные о результатах по рецептам на ингаляторы сальбутамола для матери и ребенка, соответственно, с 1 апреля 2009 г. по 1 апреля 2013 г. (4) Scottish Care Information Diabetes Collaboration — это клиническая база данных, в которой записываются сведения обо всех диагнозах диабета, зарегистрированных во всех Шотландские комиссии по здравоохранению с проверками достоверности показывают, что 98% случаев диабета 1 типа регистрируются точно [27]. В этой базе данных содержатся диагнозы диабета у матери и ребенка. (5) Система потребностей в поддержке — это клиническая база данных, которая регулярно используется поставщиками педиатрических услуг в шотландских отделениях здравоохранения, причем как в Лотианском, так и в Грампианском регионах система постоянно используется с 2002 года.Он содержит подробную информацию, включая диагнозы, для всех детей, которым требуется дополнительная поддержка для их образования или здоровья, например, терапия или оборудование, если только согласие родителей на запись их данных не отозвано (затрагивает менее 1% в Grampian [личное сообщение, J. Crum, NHS Grampian, 10 ноября 2015 г.]). В этой базе данных содержится подробная информация о детях с нарушением обучаемости или церебральным параличом. (6) Шотландский реестр рака содержит записи обо всех диагнозах рака в Шотландии. Он получает данные путем скрининга наборов данных, административных систем данных, записей о смертях и записей о назначении лекарств в общинах с полнотой 64–100% для различных типов рака [28].(7) Национальные рекорды Шотландии — это обязательный набор данных, составленный из всех свидетельств о рождении и смерти в Шотландии. Этот набор данных предоставил подробную информацию о смерти любого изученного потомства.

Способ доставки (повторный CS или VBAC) был определен из SMR02. CS считались «запланированными», если тип CS, записанный в SMR02, был «запланированным», в то время как «незапланированные» процедуры включали все CS, не закодированные как «запланированные». Плановая КС определяется ISD как КС, «выполняемая в течение дня с полностью подготовленными и персоналом, и с пациентом», отражая процедуру, которая запланирована заранее и ожидается (женщиной и медицинскими работниками) в этот день ([29 ]; личное сообщение А.Даффи, ISD Шотландия, 3 ноября 2015 г.).

В ходе первичного анализа риски неблагоприятных исходов для здоровья детей после (1) запланированного повторного КС и (2) внепланового повторного КС у доношенных, рожденных вторыми, одноплодных детей сравнивались с таковыми в группе после VBAC с использованием трех- категориальная переменная уровня для представления типа рождения в модели. Для дальнейшего изучения возможности воздействия родов на вред или пользу, дополнительный анализ сравнил результаты после запланированного повторного КС с результатами только после внепланового повторного КС.Признавая, что на самом деле женщины могут планировать, но не достигать VBAC, был проведен третий анализ, сравнивающий результаты у потомства, рожденного запланированным повторным CS, с комбинированной группой, полученной альтернативой внепланового повторного CS или VBAC, в качестве заместителя предполагаемого рождения — сравнение режимов.

Изученные исходы включали ожирение в возрасте 5 лет, диагноз астмы при выписке из больницы, назначение ингаляторов сальбутамола в возрасте 5 лет, диагноз воспалительного заболевания кишечника при выписке из больницы, диабет 1 типа, нарушение обучаемости, церебральный паралич, рак и смерть.Поскольку смерть могла быть связана с показаниями к КС или осложнениями родов, которые сконцентрированы на первом году жизни, также оценивался риск смерти до возраста 1 года.

Полную когорту исследования использовали для анализа результатов: госпитализация с астмой, госпитализация с воспалительным заболеванием кишечника, диабетом 1 типа, раком и смертью, что обеспечило последующее наблюдение за потомством до 21 года. Для анализа ожирения в возрасте 5 лет данные об исходах были доступны в 80% случаев, начиная с 2009 г., и поэтому использовались только роды с 2004 по 2007 г. с полными данными об исходах.Сбор данных об ИМТ потомства варьировался в зависимости от совета по здоровью, при этом количество советов по здоровью, собирающих данные, и доля полноты таких данных в каждом совете по здоровью, постепенно увеличивалась в течение периода исследования. Для анализа назначения ингаляторов сальбутамола использовались данные о результатах с 1 апреля 2009 г. по 1 декабря 2012 г. Для оценки риска назначения ингаляторов сальбутамола в возрасте 5 лет учитывались роды, произошедшие с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2007 г. Для анализа риска нарушения обучаемости и церебрального паралича были включены только потомки, родившиеся в Лотиане и Грампиане, с использованием когорты новорожденных с 1 января 1997 года по 31 декабря 2007 года, в которую вошли дети школьного возраста с соответствующими диагнозами, постоянно зарегистрированными в Системе потребностей в поддержке от 1 января 2002 г. и далее.

Выборка исследования позволила с вероятностью 99% выявить разницу в 4% при уровне значимости 5% в частоте исхода ожирения в возрасте 5 лет (распространенность среди населения 10%) после запланированных повторных родов КС по сравнению с VBAC [30] .

Для каждой из групп сравнения непрерывные переменные были суммированы с использованием среднего и стандартного отклонения или медианы и межквартильного размаха, в зависимости от их распределения. Тест Стьюдента t и тест Манна-Уитни U использовались для сравнения между группами.Все проверки гипотез включали значения p , которые были двусторонними на уровне значимости 5%.

Отношения рисков (HR) были рассчитаны для исходов: госпитализация с астмой, госпитализация с воспалительным заболеванием кишечника, диабет 1 типа, рак и смерть с использованием анализа выживаемости пропорциональных рисков Кокса. Если количество событий было как минимум в 10 раз больше, чем количество потенциальных факторов, влияющих на модели, рассчитывались скорректированные HR. Предположение о пропорциональных опасностях модели пропорциональных рисков Кокса было проверено с использованием графика логарифма отрицательного логарифма функции выживания в зависимости от логарифма времени для каждой группы сравнения.Отправной точкой анализа выживаемости была дата родов, а конечной точкой было либо окончание наблюдения, либо интересующее событие. Все пациенты, конечная точка которых не являлась интересующим событием, подвергались цензуре.

Поскольку данные об исходах были доступны для назначения ингаляторов сальбутамола и ожирения у потомства только в течение ограниченного периода времени, скорректированные отношения шансов (ОШ) были рассчитаны для этих исходов в возрасте 5 лет с использованием бинарной логистической регрессии. Поскольку дата постановки диагноза нарушения обучаемости и церебрального паралича не была доступна — и большинство этих диагнозов будет поставлено до включения ребенка в Систему потребностей в поддержке, — для оценки риска нарушения обучаемости и церебрального паралича также использовалась бинарная логистическая регрессия.Степень соответствия модели оценивалась с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешоу.

Характеристики случаев с отсутствующими данными сравнивались с характеристиками случаев с наблюдаемыми данными. Было выполнено множественное вменение, которое предполагает, что неполные исходные данные отсутствуют случайным образом (а не полностью случайным образом) [31]. Это означает, что предполагается, что отсутствие базовых характеристик происходит случайно, в зависимости от наблюдаемых ковариат. Результаты сравнения случаев с отсутствующими данными и без них представлены в таблице S1.Была исследована картина пропущенных данных, которая оказалась немонотонной. Поэтому метод Монте-Карло с цепью Маркова был использован для выполнения множественного вменения для пропущенных значений, относящихся к децилю Карстерс (депривационный статус) матери, курению матери, грудному вскармливанию на 6-й неделе и ИМТ матери. Все доступные ковариатные и конечные переменные были включены в модель вменения (список представлен в таблице S2), а непрерывные переменные, которые не были нормально распределены, были преобразованы в логарифм, чтобы гарантировать выполнение предположения о нормальном распределении.Было создано десять вмененных наборов данных, которых было достаточно для получения надежных оценок влияния материнского ИМТ, и каждая статистическая модель была адаптирована к каждому. Оценки эффекта и ковариаций из каждого набора условно исчисленных данных были объединены для получения выводных результатов.

Ковариаты, скорректированные для каждого анализа, следующие: все модели включали возраст матери, гестацию при рождении, дециль Карстэйрса матери, статус курения матери, массу тела при рождении, год родов, младенца мужского пола и грудное вскармливание в возрасте 6 недель; модели, используемые для оценки риска астмы у детей, и рецепты на ингаляторы сальбутамола также включали рецепты на ингаляторы сальбутамола у матери; оценки риска ожирения потомства в возрасте 5 лет также включали материнский ИМТ; и риск диабета 1 типа был оценен с дополнительной поправкой на диабет 1 типа у матери.Все потенциальные искажающие факторы, скорректированные в анализе, были предварительно определены на основе экспертных знаний и опубликованной литературы. Все статистические анализы проводились с использованием SPSS, версия 22.

Выполненный анализ отличался от указанного в протоколе исследования (текст S2), чтобы соответствовать рекомендациям рецензента следующим образом: трехуровневая переменная использовалась для представления типа рождения в модели, в которой как запланированные повторные CS, так и внеплановые повторные CS. были сравнены с VBAC в качестве референта, было выполнено прямое сравнение результатов после неотложной CS и VBAC, а оценки риска нарушения обучаемости и церебрального паралича были рассчитаны с использованием бинарной логистической регрессии вместо анализа выживаемости.

Результаты

Всего в анализ были включены 40 145 живорожденных детей-одиночек на сроке 37 недель беременности и старше, родившихся в период с 1 января 1993 г. по 31 декабря 2007 г. женщинам, у которых в анамнезе был один предыдущий КС. Процесс формирования когорты представлен на рис. 1. Отсутствовали данные по децилю Карстерс по материнской линии ( n = 79, 0,2%), статусу курения матери ( n = 4069, 10%), грудному вскармливанию на 6-й неделе (). n = 14 966, 37%) и ИМТ матери ( n = 34 527 в общей когорте, n = 4 436 [49%] в когорте, в которой использовался материнский ИМТ).

Рис. 1. Процесс отбора когорт, связанные базы данных, общие популяции и количество событий.

CHSP, Программа по системам детского здоровья; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; NRS, Национальные рекорды Шотландии; PIS, предписывающая информационная система; SCI-DC, Шотландское сотрудничество в области информации по лечению диабета; SMR01, Шотландский отчет о заболеваемости 01; SNS, система поддержки потребностей.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001973.g001

Из 40 145 потомков 17 919 (44.6%) были доставлены запланированными повторными CS, 8 847 (22,1%) были доставлены внеплановыми повторными CS и 13 379 (33,3%) были доставлены VBAC. Запланированная частота повторных КС увеличилась за период исследования с 36% до 57% среди одноплодных вторых беременностей на сроке 37 недель и позже. Средняя продолжительность наблюдения за всей когортой составила 165 месяцев (межквартильный размах 119–211).

Демографические и клинические характеристики групп планового и внепланового повторного КС по сравнению с группой VBAC представлены в таблице 1.

Женщины, родившие с помощью внеплановой повторной КС, были в среднем на 1 год старше и имели немного более высокий ИМТ, чем в группе VBAC. Уровень депривации, измеренный децилем Карстэрса, был выше, но уровень курения был ниже в группе внеплановой повторной КС. Потомство, доставленное незапланированным повторным CS, было немного тяжелее, чем потомство, доставленное VBAC. Сравнение между группами запланированного повторного КС и VBAC показало, что женщины в группе запланированного повторного КС были на 1,5 года старше, имели немного более высокий ИМТ, реже курили и с большей вероятностью страдали диабетом 1 типа.Потомство, родившееся с помощью запланированной повторной КС, с большей вероятностью родилось в более раннем гестационном возрасте, было тяжелее при рождении и с меньшей вероятностью получило грудное вскармливание в возрасте 6 недель по сравнению с потомством, рожденным с помощью VBAC.

Показатели здоровья потомства в детском возрасте после (1) запланированного повторного КС и (2) внепланового повторного КС в сравнении с VBAC представлены в таблице 2.

В то время как грубый анализ предполагал повышение риска ожирения в возрасте 5 лет после планового повторного КС на 64% по сравнению с VBAC, не было обнаружено статистически значимых различий, продемонстрированных после планового или внепланового повторного CS по сравнению с VBAC, после того как анализ был скорректирован с учетом потенциальных факторов, влияющих на факторы. .Риск госпитализации с астмой был значительно выше как после внепланового повторного КС (увеличение риска на 18%), так и после планового повторного КС (увеличение риска на 24%) по сравнению с VBAC. Риск нарушения обучаемости был на 64% выше в группе незапланированного повторного КС по сравнению с группой VBAC, но при сравнении запланированного повторного КС с VBAC не было выявлено значительных различий. Смерть в детстве была на 50% выше у потомства, рожденного незапланированным повторным КС, по сравнению с потомством, рожденным с помощью VBAC (абсолютная разница в риске 0.1%), хотя при анализе риска смерти в возрасте до 1 года различий не выявлено. Не было значительных различий в риске назначения ингаляторов сальбутамола в возрасте 5 лет, воспалительного заболевания кишечника, диабета 1 типа, церебрального паралича или рака при сравнении любой группы CS с VBAC.

Из-за риска переобучения модели при наличии небольшого количества событий, не было сделано никаких корректировок для потенциальных искажающих факторов в анализах, касающихся воспалительного заболевания кишечника, церебрального паралича и исходов рака [32].

Результаты запланированного повторного CS по сравнению с незапланированным повторным CS представлены в таблице 3. Неочищенный анализ продемонстрировал значительное снижение риска смерти потомства, рожденного запланированным повторным CS, с абсолютной разницей в 0,2%. Однако в скорректированном анализе не было статистически значимых различий в риске для любого из измеренных исходов.

Ковариаты, скорректированные с учетом анализа, указаны в сноске к Таблице 3. Никаких корректировок в анализы, относящиеся к воспалительному заболеванию кишечника, церебральному параличу или раку, не производилось.

Результаты сравнения планового КС и всех внеплановых родов включены в таблицу S3. Это сравнение показывает, что нет статистически значимых различий в изученных исходах потомства между двумя группами.

Многопараметрический анализ, полученный с использованием вмененных данных и полных случаев, продемонстрировал только то, что, хотя размеры эффекта были схожими, риск нарушения обучаемости значительно снизился после запланированного повторного КС по сравнению со всеми незапланированными родами в полном анализе случая, как показано в таблице S4.

Обсуждение

В этом анализе более 40 000 потомков в шотландской когорте мы впервые продемонстрировали, насколько нам известно, положительную связь между повторными родами КС, запланированными или внеплановыми, и госпитализацией потомства с астмой, но мы обнаружили нет разницы в риске ожирения потомства у потомства, рожденного CS. Нарушения обучаемости и смерть также чаще встречались у потомков, рожденных незапланированным повторным КС, по сравнению с VBAC. Абсолютная разница всего 0.3% распространенности госпитализаций с астмой между потомством, родившимся с помощью запланированных повторных CS и VBAC, имеет минимальное клиническое значение и, в случае причинно-следственной связи, потребовалось бы 298 успешных VBAC, чтобы избежать одного случая госпитализации с астмой. Повышенный риск неспособности к обучению и смерти после незапланированного повторного КС может отражать риск, связанный с родами в контексте предыдущего рубца после кесарева сечения, но нельзя исключать риск смешения по показаниям.

Величина ассоциации запланированного повторного КС или внепланового повторного КС с госпитализацией потомства с астмой по сравнению с VBAC согласуется с опубликованными отчетами о риске астмы после любого (запланированного или незапланированного) КС в невыбранных популяциях [33].Поскольку связь наблюдалась после обоих типов КС, и такая связь не была продемонстрирована при сравнении планового и внепланового повторного КС, повышенный риск астмы можно объяснить отсутствием защитного эффекта воздействия материнской кишечной флоры во время вагинального прохода, а не таковым. облучение только после разрыва мембраны, что часто предшествует внеплановой КС. На данном этапе такое объяснение является спекулятивным, поскольку данные о фактическом воздействии микрофлоры кишечника матери не были доступны в контексте этого исследования.Отсутствие связи между запланированным повторным CS и назначением первой линии лечения астмы — ингалятора сальбутамола — предполагает, что любая причинная связь между запланированным повторным CS и астмой может быть специфичной для более тяжелых астматических фенотипов. Альтернативное объяснение этих, возможно, противоречивых результатов связано с потенциальным вмешательством со стороны поведения, связанного с материнским здоровьем, поскольку факторы, формирующие выбор в пользу запланированного повторного КС, могут быть общими с теми, которые побуждают родителей доставить потомство в больницу для лечения астмы.

Исследования ожирения у потомства после плановой КС, в соответствии с нашими выводами, не выявили какой-либо значимой связи в скорректированных анализах [34–38]. К таким исследованиям относится наша связанная с нами работа по исходам здоровья детей первенцев в шотландской когорте [38]. Эти отчеты противоречат опубликованной литературе, показывающей повышенный риск ожирения после любого КС, но это различие, вероятно, объясняется природой источников данных (включая наши собственные), которые позволяют различать плановые и незапланированные КС.Такие наборы данных, как правило, содержат более обширные ковариантные данные, так что можно показать, что грубые ассоциации исчезают в скорректированном анализе [34–36,39].

Наши результаты об отсутствии значимой связи между запланированным повторным КС и иммуноопосредованными состояниями диабета 1 типа, воспалительного заболевания кишечника и рака согласуются с современными когортными исследованиями здоровья потомства после планового КС, включающего более 2 миллионов потомков каждое [19, 40,41]. Хотя эти результаты контрастируют с более ранними исследованиями, сравнивающими здоровье потомства после любого КС с таковым после вагинальных родов, расхождения, вероятно, объясняются доступностью подробных современных данных как о природе КС, так и о возможных искажающих факторах.Дальнейшие объяснения в контексте диабета 1 типа и рака включают снижение риска систематической ошибки отбора в недавних исследованиях из-за использования анализа братьев и сестер и дизайна когортных (а не случай-контроль) исследований соответственно [18, 20, 42].

Что касается риска нарушения обучаемости или церебрального паралича у детей, рожденных в результате плановой повторной КС, опубликованных данных об этой взаимосвязи нет, несмотря на признание того, что отдаленные результаты могут быть затронуты, в частности, гипоксическое повреждение головного мозга, вызванное разрывом рубца во время родов. [8].Наши результаты об отсутствии значительных различий в рисках между запланированным повторным КС и внеплановыми родами после КС (как внеплановыми повторными КС, так и VBAC) кажутся несколько обнадеживающими. Однако повышенный риск неспособности к обучению у потомства, рожденного незапланированным повторным CS по сравнению с VBAC, подчеркивает существенное различие в результатах в зависимости от того, успешен ли очевидный план VBAC. Отсутствие существенной разницы в риске церебрального паралича во всех сравнениях следует интерпретировать с осторожностью, учитывая небольшое количество событий.

Это исследование показало, что риск смерти потомства после запланированного повторного КС существенно не отличался от риска после внепланового повторного КС, но с доверительными интервалами, которые только пересекли единицу, есть обоснованное предположение, что более крупная когорта дала бы значимые результаты в в пользу планового повторения CS. Эта точка зрения подтверждается результатами предыдущих более крупных исследований, проведенных в Шотландии и США, в которых запланированный повторный КС оказался защитным от перинатальной смерти [9,43].Наше открытие повышенного риска смерти после незапланированного повторного CS по сравнению с VBAC служит для дальнейшего освещения этой проблемы, поскольку ожидается, что большинство незапланированных повторных CS связано с неудачными попытками VBAC. Риск смерти после неонатального периода, насколько нам известно, ранее не сообщался в связи с рождением после КС, и это исследование дает уверенность в том, что выживаемость до 21 года существенно не различалась, независимо от того, родились ли после КС при плановом КС или иным образом.

Наше исследование демонстрирует новое использование национальных данных для оценки исходов в детстве, относящихся к способу родов после КС, обеспечивая результаты, применимые к доношенной беременности после одной КС. Признавая, что при стремлении к VBAC, а не к запланированному повторному CS, вагинальные роды не гарантированы, это исследование включало анализ, который сгруппировал как VBAC, так и незапланированные повторные роды CS вместе как «внеплановые роды», чтобы они больше напоминали сценарии реальной жизни. Признавая, что потенциальный риск, связанный с рождением КС, например астма у детей, может различаться в зависимости от степени воздействия родовых процессов и микрофлоры кишечника матери, это исследование включало прямые сравнения результатов между запланированным повторным КС и каждым из внеплановых повторных КС и VBAC, что позволило любой эффект «доза-реакция» подлежит выявлению.Сравнение планового КС и внепланового КС, а также дополнительный анализ, сравнивающий запланированное КС со всеми другими родами, является оригинальным, поскольку предыдущие исследования здоровья потомства после КС либо сгруппировали все КС вместе и сравнивали исходы с результатами вагинальных родов, либо сравнивали исходы родов. каждый тип КС (плановый и внеплановый) только при вагинальных родах [16,19,33,34,37,40,44]. Изученная популяция обеспечила клиническую значимость, поскольку у большинства женщин, у которых есть возможность продолжить свой предпочтительный способ родов после КС, наступит срок одноплодной беременности.Дизайн исследования сводил к минимуму возможность смешанных ассоциаций между способом рождения и показателями здоровья потомства за счет поправки на множественные материнские, демографические характеристики и характеристики потомства. Чтобы конкретно рассмотреть потенциальное влияние временных тенденций как на практику КС, так и на фоновую заболеваемость, год родов был включен во все скорректированные модели. Недостающие данные были вменены с использованием множественного вменения, что позволило нам включить в анализ лиц, у которых были неполные данные.Это увеличивает статистическую мощность для выявления любых значимых ассоциаций. Полный анализ случая значительно уменьшил бы размер выборки и итоговую точность анализов. Размер выборки, использованный в результате вменения недостающих данных, позволял адекватно оценивать общие исходы, включая ожирение и назначение ингаляторов сальбутамола, несмотря на то, что потомки, не проживающие в Шотландии, не участвовали в последующем наблюдении. Кроме того, поскольку было показано, что существуют различия в характеристиках между пациентами с полными и неполными данными, множественное вменение устраняет любые потенциальные смещения, которые могли возникнуть из-за исключения пациентов с случайным отсутствием данных.Считается, что результаты этого исследования могут быть обобщены на страны с аналогичными показателями КС и фоновыми показателями распространенности изученных исходов.

Важным ограничением исследования было отсутствие данных по показаниям для КС или причине смерти, так что сохраняется возможность остаточного искажения. Это особенно актуально, когда сигнал компромисса плода вызвал запланированную или внеплановую повторную КС, после чего младенец мог умереть по связанной причине.Также признано, что при анализе потомства в соответствии с их фактическим способом рождения результаты, следующие за предполагаемым способом рождения, могут не быть представлены. Важно отметить, что женщины и медицинские работники в наибольшей степени контролируют предполагаемый, а не фактический способ родов, поэтому полученные данные нельзя напрямую применить к решениям о способе родов. Кроме того, отсутствующие данные об исходах по неспособности детей к обучению и церебральному параличу (от всех, кроме двух комиссий по здравоохранению, использованных для анализа этих исходов) ограничивали возможности выявления клинически значимых эффектов, в то время как 20% потомков со всей Шотландии были Отсутствие данных об исходах ожирения могло привести к смещению результатов исследования.

Наше исследование продемонстрировало слабую, клинически незначимую связь между запланированными повторными родами CS и госпитализацией потомства с астмой, что согласуется с существующей литературой. Отсутствовала связь, положительная или отрицательная, между запланированным повторным КС и другими клинически важными неблагоприятными последствиями для здоровья в детстве. Повышенный риск нарушения обучаемости и смерти после незапланированного повторного КС по сравнению с VBAC может отражать известный риск разрыва рубца во время попытки VBAC, что в конечном итоге приводит к незапланированному КС и потенциальному гипоксическому повреждению головного мозга или детской смерти [9].Однако незапланированный повторный КС, связанный с наименее благоприятными исходами, не доказывает причинно-следственную связь, так как этот способ доставки мог быть вызван лежащей в основе клинической проблемой. Несоответствие результатов после незапланированного повторного КС и успешной VBAC поддерживает существующие исследования, но требует дальнейшего изучения, чтобы связать исходы с запланированным способом родов. Отсутствие данных о предполагаемом (а не фактическом) способе родов ограничивает прямое применение результатов этих исследований в клинической практике, но женщин может несколько успокоить очевидное отсутствие риска для здоровья потомства в долгосрочной перспективе после специально запланированного повторного КС.Таким образом, это исследование может поддержать процесс планирования родов после КС таким образом, чтобы он отражал женские ценности и предпочтения.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: MB SB JEN. Проведены эксперименты: МБ DJM. Проанализированы данные: МБ DJM. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: СП. Написал первый черновик рукописи: МБ. Участвовал в написании рукописи: MB DJM SP JEN SB. Согласен с результатами и выводами рукописи: MB DJM SP JEN SB.Все авторы прочитали и подтверждают, что они соответствуют критериям авторства ICMJE.

Ссылки

1. 1. Всемирная организация здоровья. Мировая статистика здравоохранения, 2013 г., 2013 г. [цитировано 9 августа 2015 г.]. http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2013/en/.
2. 2. Тимофеев Дж., Редди У. М., Хуанг СС, Дриггерс РВ, Лэнди Х.Дж., Лафон СК. Акушерские осложнения, неонатальная заболеваемость и показания для кесарева сечения по возрасту матери. Obstet Gynecol.2013; 122: 1184–1195. pmid: 24201681
3. 3. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG № 115: вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2010. 116: 450–463. pmid: 20664418
4. 4. Мартин Дж., Гамильтон Б., Саттон П., Вентура С.Дж., Мэтьюз Т.Дж., Кирмейер С. и др. Рождения: окончательные данные за 2007 г. Natl Vital Stat Rep. 2010; 58: 1–85.
5. 5. Knight HE, Gurol-Urganci I, van der Meulen JH, Mahmood TA, Richmond DH, Dougall A, et al.Вагинальные роды после кесарева сечения: когортное исследование, изучающее факторы, связанные с его применением и успехом. BJOG. 2014; 121: 183–192. pmid: 24251861
6. 6. Лундгрен И., Бегли С., Гросс М.М., Бондас Т. «На ощупь сквозь туман»: метасинтез опыта женщин по поводу VBAC (вагинальные роды после кесарева сечения). BMC Беременность и роды. 2012; 12: 85. pmid: 22909230
7. 7. Йорк С., Бриско Л., Уолкиншоу С., Лаванда Т. Почему женщины выбирают повторное кесарево сечение.Br J Акушерство. 2005; 13: 440–445.
8. 8. O’Shea TM, Klebanoff MA, Signore C. Роды после предыдущего кесарева сечения: отдаленные результаты у ребенка. Семин Перинатол. 2010; 34: 281–292. pmid: 20654779
9. 9. Лэндон МБ, Хаут Дж.С., Левено К.Дж., Спонг С.Й., Лейндекер С., Варнер М.В. и др. Материнские и перинатальные исходы, связанные с пробными родами после предшествующего кесарева сечения. N Engl J Med. 2004; 351: 2581–2589. pmid: 15598960
10. 10. Нельсон КБ, Элленберг Дж. Х.Антецеденты детского церебрального паралича. многомерный анализ риска. N Engl J Med. 1986; 315: 81–86. pmid: 3724803
11. 11. Стрижбис Э.М., Удман I, ван Эссен П., МакЛеннан А.Х. Детский церебральный паралич и применение международных критериев острой гипоксии во время родов. Obstet Gynecol. 2006; 107: 1357–1365. pmid: 16738164
12. 12. Салминен С., Гибсон Г.Р., Маккартни А.Л., Изолаури Э. Влияние способа доставки на состав кишечной микробиоты у детей семи лет. Кишечник.2004. 53: 1388–1389.
13. 13. Раунд JL, Мазманян СК. Микробиота кишечника формирует иммунные реакции кишечника во время здоровья и болезни. Nat Rev Immunol. 2009; 9: 313–323. pmid: 19343057
14. 14. Шлинциг Т., Йоханссон С., Гуннар А., Экстром Т.Дж., Норман М. Эпигенетическая модуляция при рождении — измененное метилирование ДНК в лейкоцитах после кесарева сечения. Acta Paediatr. 2009; 98: 1096–1099. pmid: 19638013
15. 15. Blustein J, Liu J. Пора подумать о рисках кесарева сечения для долгосрочного здоровья ребенка.BMJ. 2015; 350: h3410. pmid: 26063685
16. 16. Magnus MC, Haberg SE, Stigum H, Nafstad P, London SJ, Vangen S и др. Роды с помощью кесарева сечения и респираторные симптомы и нарушения в раннем детстве: норвежское когортное исследование матери и ребенка. Am J Epidemiol. 2011; 174: 1275–1285. pmid: 22038100
17. 17. Kuhle S, Тонг OS, Woolcott CG. Связь между кесаревым сечением и детским ожирением: систематический обзор и метаанализ. Obes Rev.2015; 16: 295–303.pmid: 25752886
18. 18. Cardwell CR, Stene LC, Joner G, Cinek O, Svensson J, Goldacre MJ и др. Кесарево сечение связано с повышенным риском развития сахарного диабета 1 типа в детстве: метаанализ обсервационных исследований. Диабетология. 2008. 51: 726–735. pmid: 18292986
19. 19. Багер П., Симонсен Дж., Нильсен Н.М., Фриш М. Кесарево сечение и риск воспалительного заболевания кишечника у потомства: национальное когортное исследование. Воспаление кишечника. 2012; 18: 857–862.pmid: 21739532
20. 20. Кук МБ, Граубард Б.И., Рубертон М.В., Эриксон Р.Л., МакГлинн К.А. Перинатальные факторы и риск опухолей половых клеток яичек. Int J Cancer. 2008. 122: 2600–2606. pmid: 18324625
21. 21. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Кесарево сечение. Рекомендации NICE CG132. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2011.
22. 22. Отдел информационных услуг Шотландии. Обеспечение качества данных: оценка данных о материнстве (SMR02) за 2008–2009 гг.Отчет Шотландии. Эдинбург: Отдел информационных услуг Шотландии; 2010.
23. 23. Отдел информационных услуг Шотландии. Статистика первичного индекса массы тела (ИМТ). 2009/10 учебный год. 2011 г., 14 декабря [цитируется 10 февраля 2015 г.]. http://www.isdscotland.scot.nhs.uk/Health-Topics/Child-Health/Publications/2010-12-14/2010-12-14-BMI-Report.pdf.
24. 24. Отдел информационных услуг Шотландии. Статистика первичного индекса массы тела (ИМТ). 2010/11 учебный год. Эдинбург: Отдел информационных услуг Шотландии; 2012 г.
25. 25. Отдел информационных услуг Шотландии. Оценка данных SMR01 2010–2011: Отчет Шотландии. Эдинбург: Отдел информационных услуг Шотландии; 2012.
26. 26. Служба связи административных данных. Прописная информационная система. 2015 г. [цитировано 3 марта 2015 г.]. http://www.adls.ac.uk/nhs-scotland/prescribing-information-system/?detail.
27. 27. Шотландское сотрудничество по вопросам лечения диабета. SCI-Diabetes — особенности и преимущества. 2015 г. [цитировано 3 марта 2015 г.].http://www.sci-diabetes.scot.nhs.uk/features-benefits/.
28. 28. Отдел информационных услуг Шотландии. Шотландский онкологический регистр: как собираются данные. 2010 г. [цитировано 7 июля 2015 г.]. http://www.isdscotland.org/Health-Topics/Cancer/Scottish-Cancer-Registry/How-data-are-collected.
29. 29. Отдел информационных услуг Шотландии. Словарь данных от A до Z: способ родов — младенцы от 1 до 3, 2015 г. [цитировано 16 июля 2015 г.]. http://www.ndc.scot.nhs.uk/Dictionary-A-Z/Definitions/index.asp? Search = M & ID = 322 & Title = Mode% 20of% 20Delivery% 20-% 20Babies% 201% 20to% 203.
30. 30. Общественное здравоохранение Англии. Информационный бюллетень: вес ребенка. 2015 окт [цитировано 16 фев 2016]. http://www.noo.org.uk/NOO_pub/Key_data.
31. 31. Стерн Дж. А., Уайт И. Р., Карлин Дж. Б., Спратт М., Ройстон П., Кенвард М. Г. и др. Множественное вменение недостающих данных в эпидемиологических и клинических исследованиях: потенциал и подводные камни. BMJ. 2009; 338: b2393. pmid: 19564179
32. 32. Педуцци П., Конкато Дж., Кемпер Э., Холфорд Т.Р., Файнштейн А.Р.Имитационное исследование количества событий на переменную в логистическом регрессионном анализе. J Clin Epidemiol. 1996; 49: 1373–1379. pmid: 8970487
33. 33. Севелстед А., Стокгольм Дж., Боннеликке К., Бисгаард Х. Кесарево сечение и хронические иммунные нарушения. Педиатрия. 2015; 135: e92 – e98. pmid: 25452656
34. 34. Huh SY, Rifas-Shiman SL, Zera CA, Edwards JWR, Oken E, Weiss ST и др. Роды кесарева сечения и риск ожирения у детей дошкольного возраста: проспективное когортное исследование.Arch Dis Child. 2012; 97: 610–616. pmid: 22623615
35. 35. Мамун А.А., Сутарсан Р., О’Каллаган М., Уильямс Дж., Наджман Дж., Макинтай HD и др. Кесарево сечение и долгосрочный риск ожирения у потомства. Obstet Gynecol. 2013; 122: 1176–1183. pmid: 24201680
36. 36. Blustein J, Attina T, Liu M, Ryan AM, Cox LM, Blaser MJ и др. Связь кесарева сечения с ожирением у детей в возрасте от 6 недель до 15 лет. Int J Obes (Лондон). 2013; 37: 900–906.
37. 37. Свенссон Э., Хайд М., Моди Н., Эренштейн В.Кесарево сечение и индекс массы тела среди датских мужчин. Ожирение (Серебряная весна). 2013; 21: 429–433.
38. 38. Блэк М., Бхаттачарья С., Филип С., Норман Дж. Э., МакЛернон Диджей. Плановое кесарево сечение в срок и неблагоприятные исходы для здоровья детей. ДЖАМА. 2015; 314: 2271–2279. pmid: 26624826
39. 39. Goldani HA, Bettiol H, Barbieri MA, Silva AAM, Agranonik M, Morais MB, et al. Кесарево сечение связано с повышенным риском ожирения в зрелом возрасте в когортном исследовании бразильских новорожденных.Am J Clin Nutr. 2011; 93: 1344–1347. pmid: 21508088
40. 40. Khashan AS, Kenny LC, Lundholm C, Kearney PM, Gong T, Almqvist C. Способ акушерских родов и диабет 1 типа: исследование с участием братьев и сестер. Педиатрия. 2014; 134: e806 – e813. pmid: 25092933
41. 41. Momen NC, Olsen J, Gissler M, Cnattingius S, Li J. Роды посредством кесарева сечения и рака у детей: общенациональное последующее исследование в трех странах. BJOG. 2014; 121: 1343–1350. pmid: 24521532
42. 42.Понсонби А.Л., Катто-Смит А.Г., Пезик А., Дюпюи С., Халлидей Дж., Камерон Д. и др. Связь между факторами раннего возраста и риском развития болезни Крона у детей викторианской эпохи 1983–1998 годов рождения: когортное исследование новорожденных.