Суббота , 16 Октябрь 2021

Оформление листка нетрудоспособности примеры: Образцы заполнения листков нетрудоспособности — ГУ

Содержание

Изменения в порядке выдачи листков нетрудоспособности

Дата публикации . Опубликовано в 2020 год

Опубликован Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.09.2020 № 925н «Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа»* (зарегистрирован в Минюсте 14.09.2020 № 59812).

Приказ вступает в силу через 3 месяца после опубликования – 14.12.2020.

Документ отменяет действовавший ранее порядок выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.211 № 624н, а также утверждает порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа (далее – ЭЛН) застрахованным (работающим) лицам. При формировании ЭЛН сведения подтверждаются УКЭП медицинской организации, ее медицинских работников, проводивших экспертизу временной нетрудоспособности, и в предусмотренных Порядком случаях — УКЭП председателя врачебной комиссии.

Исключительно бумажный бланк листка нетрудоспособности предусмотрен для безработных (для подтверждения уважительных причин неявки в государственные учреждения службы занятости и беременным женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными).

Листок нетрудоспособности при лечении в условиях дневного стационара теперь будет оформляться по правилам, установленным для оформления листков нетрудоспособности при стационарном лечении, то есть выдаваться пациенту при выписке сразу на весь период лечения в дневном стационаре.

Кроме того, при осуществлении ухода за больным членом семьи в случае совместного нахождения с ним в стационаре, листки нетрудоспособности будут также выдаваться в день выписки из стационара.

Внесены уточнения в части выдачи и продления листков нетрудоспособности при направлении на медико-социальную экспертизу как граждан, имеющих стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями травм, отравлений или дефектами при необходимости установления (изменения) группы инвалидности, так и граждан, имеющих стойкие нарушения функций организма, обусловленные профессиональными заболеваниями или последствиями производственных травм, полученных вследствие несчастного случая на производстве, при необходимости определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах. При установлении бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) степени утраты профессиональной трудоспособности в листок нетрудоспособности будет вноситься соответствующий код.

В разделе «Выдача (формирование) листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи» добавлены случаи ухода за больным ребенком в возрасте до 15 лет, проживающим в зоне отселения и зоне проживания с правом на отселение, и за больным ребенком в возрасте до 15 лет, страдающим заболеванием вследствие радиационного воздействия на родителей.

Обновлен раздел «Выдача (формирование) листка нетрудоспособности при карантине, а также при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих». Предусмотрено формирование формировании электронного листка нетрудоспособности при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, которое осуществляется лечащим врачом (фельдшером), сведения о котором внесены в Федеральный регистр медицинских работников, являющийся подсистемой ЕГИСЗ.

По новому Порядку прописаны сроки, условия и продолжительность выдачи листков нетрудоспособности женщинам по беременности и родам. Также указано, что женщинам, которые не получили листок нетрудоспособности по беременности и родам для предоставления им декретного отпуска, до родов за его получением могут обратиться в женскую консультацию, а при наступлении родов листок нетрудоспособности им будет оформляться родильным домом.

Новые положения Порядка предусматривают порядок выдачи листков нетрудоспособности по беременности и родам в случаях рождения живого ребенка при сроке беременности менее 22 недель, если новорожденный пережил первые 6 полных суток (168 часов).

При формировании ЭЛН не будет заполняться строка «место работы», а при работе у нескольких работодателей будет формироваться один ЭЛН. Также один ЭЛН будет формироваться и при уходе за двумя и более больными детьми, при этом в него будут вноситься по каждому заболевшему члену семьи периоды осуществления ухода за ним и сведения о нем. Согласно новому Порядку заполнение бумажного и электронного листков нетрудоспособности будут иметь некоторые отличия – в электронном листке нетрудоспособности при уходе за больным ребенком взамен возраста ребенка (лет и месяцев) будет указываться дата его рождения, код причины нетрудоспособности также будет прописываться отдельно для каждого ребенка, за которым осуществляется уход. Код изменения причины нетрудоспособности теперь указывается только в бумажном листке нетрудоспособности и только в случаях, когда меняется сама причина наступления нетрудоспособности (изначально!).

Согласно новому Порядку установлено, что не допускается продление листка нетрудоспособности при наступлении нового заболевания, не связанного с тем, по которому гражданин был ранее освобожден от работы. То же самое касается случаев наступления у гражданина травмы, случаев карантина, ухода за больным ребенком и др.

Нововведением также является то, что дубликат листка нетрудоспособности возможно будет выдать только до момента выплаты по нему пособия по временной нетрудоспособности или пособия по беременности и родам, за исключением переквалификации страхового случая (например, с травмы на производственную травму).

Уточнено, что при выдаче листка нетрудоспособности как на бумажном носителе, так и в форме электронного документа, не допускается разрыв или пересечение периодов временной нетрудоспособности в таблице «Освобождение от работы», кроме оформления по коду «10» — иное состояние (отравление, проведение сложных урологических, гинекологических, проктологических и других исследований, манипуляций, процедур, медицинских вмешательств).

Для страхователей предусмотрены положения по оформлению листков нетрудоспособности при передаче полномочий по назначению, исчислению и выплате страхового обеспечения. Расчет пособий по временной нетрудоспособности и пособий по беременности и родам теперь хранится у страхователя только в тех случаях, когда он самостоятельно производит назначение страховых выплат – на бумажном носителе или в электронном виде (на усмотрении страхователя).

*Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.09.2020 № 925н «Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа»

Листок нетрудоспособности

При наступлении болезни и невозможности выйти на работу следует уведомить об этом непосредственного руководителя в первый день отсутствия.

Обратитесь к врачу за оказанием квалифицированной помощи и оформлением листка нетрудоспособности. Дни болезни, которые не войдут в период болезни, указанный в листке нетрудоспособности, оплате не подлежат. Справка или иной документ о посещении врача не является аналогом листка нетрудоспособности. Такие справки подтвердят уважительность причины отсутствия на работе, но не будут оплачены. Если вы обращаетесь за медицинской помощью после  окончания рабочего дня (смены), попросите оформить листок нетрудоспособности со следующего  календарного дня (п. 15 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности»)

Листок нетрудоспособности врач выдает по вашему желанию либо в день обращения, либо в  день закрытия листка нетрудоспособности (п. 6 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н)

. В большинстве случаев в день закрытия. При  получении листка нетрудоспособности на руки убедитесь в корректности его заполнения. Проверьте  правильность написания своих данных (Ф. И. О.), наименования нашей организации – ФГАОУ  ВО  ПЕРВЫЙ  МГМУ  СЕЧЕНОВА, наличие печати медицинского учреждения и подписи врача. Если листок нетрудоспособности заполнен с ошибками,  потребуйте оформления нового листка нетрудоспособности, т.к., документ оформленный с ошибками,  к  оплате не принимается.

С 1 июля 2017 года Федеральным законом от 01.05.2017 N 86-ФЗ предусмотрена возможность выдачи листка нетрудоспособности не только в форме документа на бумажном носителе, но и с письменного согласия пациента — в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником и медицинской организацией.

При наступлении болезни во время отдыха

Если вы заболели во время ежегодного отпуска, то вам полагается пособие в общем  порядке. Для его выплаты вам следует получить листок нетрудоспособности и на время  болезни, совпавшее с отпуском, продлить свой отдых или перенести неиспользованную часть  отпуска на другое время. О болезни и своем решении продлить или перенести отпуск сообщите непосредственному руководителю и в отдел кадров.

Если вы заболели в любой другой период освобождения от работы, то пособие вам не  полагается, а  листок нетрудоспособности должен быть оформлен только с того дня, когда вам следовало  выйти на работу. Так, вы не вправе претендовать на получение пособия, если болезнь пришлась  на период:

·                отпуска без сохранения заработной платы;

·                отпуска по уходу за ребенком;

·                отстранения от работы без выплаты зарплаты;

·                заключения под стражу и др.

Оформлять листок нетрудоспособности на эти дни не нужно. Сообщите об этом своему лечащему  врачу.

При работе по совместительству

Если вы работаете внешним совместителем, то вам положено пособие на каждом месте работы.  Сообщите об этом своему лечащему врачу, чтобы он выдал вам несколько экземпляров листков  нетрудоспособности по количеству мест работы. По ксерокопии больничного листка,  оформленного на другого работодателя, больничное пособие не выплачивается.

При выздоровлении

После выздоровления вам необходимо выйти на работу в день, указанный в листке нетрудоспособности в строке «Приступить к работе», и предоставить в отдел кадров оформленный листок нетрудоспособности. Если этого не сделать в первый рабочий день, то возможность предъявить листка нетрудоспособности к оплате у вас сохранится в течение 6 месяцев после окончания болезни. Без листка нетрудоспособности больничное пособие не выплачивается.

Утеря листка нетрудоспособности

При утере листка нетрудоспособности, до предъявления его по месту работы, Вам необходимо  обратиться к лечащему врачу за оформлением дубликата листка нетрудоспособности.

Уход за больным членом семьи

Если у вас заболел член семьи, то порядок оплаты времени болезни будет иметь особенности.  Так, пособие по уходу за заболевшим членом семьи начисляется не более чем за 7 календарных дней по каждому случаю заболевания, но не более чем за 30 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим членом семьи, за исключением случаев указанных в пункте 5, пп. 1-5, Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»

 


МИАЦ Свердловской области — Электронный лист нетрудоспособности

О формировании электронного листка нетрудоспособности государственными учреждениями здравоохранения Свердловской области.

Программное обеспечение, используемое для формирования электронного листка нетрудоспособности.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.08.2018 № 1364-п «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 02.10.2017 №1678-п  «О выдаче электронных листков нетрудоспособности на территории Свердловской области» (далее — приказ) для формирования и отправки электронного листка нетрудоспособности (далее — ЭЛН) в Единую интегрированную информационную систему «Соцстрах» (далее — ЕИИИС «Соцстрах») может использоваться медицинская информационная система, эксплуатируемая учреждением в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.06.2018 № 1104-п «О медицинских информационных системах государственных учреждений здравоохранения Свердловской области и о составе данных об оказанной медицинской помощи, обязательных к ведению в электронном виде» (далее — МИС МО) или программного обеспечения Фонда социального страхования Российской Федерации Автоматизированное рабочее место лечено-профилактического учреждения.

 

Перечень МИС МО доступен по следующей ссылке: https://miacso.ru/index.php/informatsionnye-sistemy/mis-mo

Инструкции по работе с ЭЛН в РИАМС «ПроМед»:

ЭЛН создается в рамках случая оказания медицинской помощи (талон амбулаторного пациента, раздел нетрудоспособность) через АРМ врача поликлиники.

Добавление талона амбулаторного пациента

Выписка листка временной нетрудоспособности

Ввод информации в ЭЛН

Получение номеров ЭЛН, а также формирование и отправка реестров осуществляются через АРМ статистика и АРМ администратора МО.

Инструкция по получению номеров ЭЛН из ФСС, а также формированию и отправке реестров ЭЛН в ФСС.

Инструкция по настройке системы для работы с ЭП.

Инструкции по работе с ЭЛН в РМИС

Рекомендации по работе с ЭЛН в РМИС

Установка и настройка ЭЦП, подписание документов

Инструкции по работе с ФСС АРМ ЛПУ

Руководство пользователя ФСС АРМ ЛПУ на официальном сайте ФСС РФ

Основные ресурсы

Порядок заключения договоров со Свердловским региональным отделением фонда социального страхования Российской Федерации.

Для информационного взаимодействия государственных учреждений здравоохранения Свердловской области в качестве страхователей с Фондом социального страхования РФ при формировании электронного листка нетрудоспособности необходимо заключить соглашение со Свердловским региональным отделением фонда социального страхования Российской Федерации (далее — РО ФСС).  Для заключения соглашения необходимо обратиться в филиал РО ФСС по месту регистрации как страхователя.

Контактные данные филиалов можно найти на официальном сайте РО ФСС: http://r66.fss.ru/about/structure/42455/index.shtml.

Типовая форма соглашения размещена на официальном сайте РО ФСС: http://r66.fss.ru/250702/251106.shtml.

Соглашение между медицинской организацией и РО ФСС не требуется, ввиду заключения соглашения по организационному обеспечению участия медицинских организаций, расположенных на территории Свердловской области, в информационном взаимодействии по обмену сведениями в целях формирования электронного листка нетрудоспособности между Министерством здравоохранения Свердловской области и РО ФСС от 10.07.2017 №42.

Для работы с ЭЛН в качестве страхователя необходимо получить доступ к личному Электронному кабинету страхователя на официальном сайте ФСС Электронные кабинеты: https://cabinets.fss.ru.

Для доступа к личному Электронному кабинету страхователя необходимо пройти авторизацию через сайт государственных услуг (https://gosuslugi.ru) с использованием квалифицированной электронной подписи организации. Для этого на сайте государственных услуг должна быть создана учетная запись юридического лица из подтвержденной учетной записи физического лица — руководителя организации или юридического лица, имеющего право действовать от имени организации без доверенности.

Инструкция по регистрации и работе в личном Электронном кабинете Страхователя на официальном сайте ФСС РФ: http://fss.ru/files/27077/Инструкция%20по%20кабинету%20страхователя.docx.

Инструкция пользователя на официальном сайте ФСС Электронные кабинеты: https://cabinets.fss.ru/ЭК%20Страхователя_28.11.2016.docx. 

Листок нетрудоспособности в форме электронного документа оформляется с письменного согласия гражданина, согласно форме соглашения опубликованного на официальном сайте РО ФСС: http://r66.fss.ru/250702/251106.shtml, при условии технической возможности страхователя гражданина работать с листками нетрудоспособности в форме электронного документа.

Список страхователей, заключивших соглашение для информационного взаимодействия при формировании ЭЛН, будет опубликован в ближайшее время на официальном сайте РО ФСС: http://r66.fss.ru. 

Обеспечение электронными подписями.

Для формирования и отправки ЭЛН требуется 3 подписи:

1. Подпись врача (для подписания периода нетрудоспособности, исхода ЭЛН) – квалифицированная ЭП физического лица (подпись врача может не содержать ОГРН и может быть выдана физическому лицу без привязки к конкретной МО).

2. Подпись председателя ВК (если период освобождения более 15 дней) – квалифицированная ЭП физического лица (подпись врача может не содержать ОГРН и может быть выдана физическому лицу без привязки к конкретной МО).

3. Подпись МО (получение номеров ЭЛН, подписание реестров) – квалифицированная ЭП юридического лица (подпись МО должна содержать ОГРН).

Для формирования ЭЛН достаточно приобрести подпись врача и подпись председателя ВК (в качестве подписи МО может быть использована подпись, полученная для сдачи электронной отчетности (Контур. Экстерн, СБИС)). Для дальнейшей работы с ЭЛН необходимо обеспечить всех сотрудников МО, работающих с листками нетрудоспособности, а так же заместителей председателя врачебной комиссии.

С целью обеспечения сотрудников медицинских организаций подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области квалифицированными сертификатами электронной подписи на базе отдела информационной безопасности создан Удостоверяющий центр ГБУЗ СО «МИАЦ» (далее – УЦ МИАЦ). При оказании услуг удостоверяющего центра органам исполнительной власти Свердловской области и подведомственным им организациям в рамках выполнения государственного задания услуга УЦ МИАЦ по предоставлению квалифицированных сертификатов электронной подписи оказывается бесплатно. УЦ МИАЦ прошел процедуру аккредитации в Минкомсвязи РФ и после проведения работ по подключению к СМЭВ и ЕСИА, а также получению сертификатов уполномоченного лица, опубликует регламент предоставления ЭП на сайте ГБУЗ СО «МИАЦ» (http://www.miacso.ru). Предполагается, что порядок получения ЭП в УЦ МИАЦ будет аналогичен порядку получения ЭП в других удостоверяющих центрах. 

 

Дополнительные сведения:

Список страхователей, работающих с электронным листом нетрудоспособности

С 1 октября в Украине будут выдавать только электронные больничные

30 Сентября, 2021, 13:01

1050

Полный переход украинских медучреждений на электронные больничные, который должен был состояться 1 сентября, но был отложен, состоится 1 октября. Как сообщает «Радіо Свобода» со ссылкой на главу комитета Верховной Рады по здравоохранению Михаила Радуцкийого, 100 украинских больниц не успели подключиться к электронной системе, но их обещают добавить до 1 октября.


Каждый документ утверждается электронной подписью врача

Как сообщил в своем Telegram-канале Радуцкий, с 1 октября оформления всех больничных в Украине будет происходить исключительно с внесением данных в электронную систему, что должно существенно снизить коррупционную составляющую.

«На выплату больничных Фонд социального страхования Украины тратит огромные средства. За восемь месяцев этого года получено для выплат листков нетрудоспособности на сумму почти 10 млрд грн. Сотрудники Фонда физически способны проверить не более 10% больничных. Поэтому «индустрия» продажи фиктивных листков в Украине традиционно довольно масштабная», — написал глава комитета Верховной Рады по здравоохранению.

Внедрение электронной больничных позволит более эффективно бороться с коррупцией, ведь каждый документ должен быть утвержден собственной электронной подписью медработника, а это позволяет проверить, сколько и кому тот или иной врач больничных листов.

По словам председателя комитета, по состоянию на 27 сентября 137 000 медицинских работников прошли онлайн-обучение, 2 900 медучреждений уже оформляют электронной больничные и осталось всего 100 больниц находящихся в процессе подключения.

Почему был перенесен запуск

Как сообщал AIN.UA, полный переход украинских медучреждений на электронные больничныедолжен был состояться еще 1 сентября. Но из-за неготовности медучреждений в конце августа «переходной период» был продлен еще на месяц — до начала октября.

По состоянию на конец августа из 3 000 больниц, которые могут определять нетрудоспособность, цифровую систему начали использовать более около 2 000, но оставшаяся треть все еще была не готова к внедрению электронной системы. Сейчас таких медучреждений осталось всего 100.

Читайте также:

Дней по болезни сотрудника 1-90 — Försäkringskassan

Оплата путевых расходов вместо больничного

Если вы, как работодатель, считаете, что работник может работать, но не может приступить к работе в обычном порядке, вы можете выплатить пособие на дополнительные расходы для проезда на работу и с работы вместо оплаты больничного. Командировочные расходы, выплачиваемые вместо больничных, облагаются налогом. Командировочные расходы могут выплачиваться только в том случае, если работник находится на больничном на полную ставку. Пособие выплачивается за то же количество дней, которое соответствует периоду выплаты пособия по болезни, т.е.е. 14 дней. Дни компенсации суммируются, если между выплатами компенсации 5 дней или меньше. Например, если работник работает из дома более пяти дней, а затем работодатель снова предоставляет ему компенсацию на поездку, это засчитывается как новый период выплаты по болезни продолжительностью 14 дней.

Адаптировать рабочий день к работнику — регулируемая выплата по болезни

В период выплаты больничного листа вы должны поддерживать диалог с работником, чтобы оценить, сколько он может работать, несмотря на свою болезнь.Вы можете договориться о том, что сотрудник будет работать разное количество часов в разные дни, в зависимости от ситуации в бизнесе и от того, сколько сотрудник может справиться. Нет никаких правил, определяющих, что отпуск по болезни должен составлять определенный процент от нормального рабочего времени, чтобы дать право на получение пособия по болезни. Однако с 15-го дня Försäkringskassan может выплачивать пособие по болезни только в размере 100, 75, 50 или 25 процентов.

Предлагайте вспомогательные устройства

Вспомогательные устройства или приспособления на рабочем месте могут позволить человеку, находящемуся в отпуске по болезни, вернуться к работе.Проконсультируйтесь со службой гигиены труда или другим аналогичным ресурсом, чтобы узнать, возможно ли это. Försäkringskassan может предоставить пособие на вспомогательные устройства или приспособления. Но если вспомогательное устройство или адаптация рабочего места считается частью ответственности вашего работодателя по обеспечению хорошей рабочей среды в соответствии с Законом о рабочей среде, то Försäkringskassan не будет выплачивать никаких пособий.

И вы, и ваш сотрудник можете подать заявление на получение пособия на вспомогательные устройства на рабочем месте.От типа вспомогательного устройства зависит, кто подает заявку.

Пособие на вспомогательные устройства

A Primer для врачей первичного звена

Помощник по первичной медико-санитарной помощи J Clin Psychiatry. 1999 Oct; 1 (5): 131–141.

Из консультационной службы психиатрии, Департамент психиатрии, Школа медицины и биомедицинских наук, Государственный университет Нью-Йорка в Буффало, Буффало.

Запросы на переиздание: Рафаэлю Дж. Лео, доктору медицины, медицинскому директору, консультационно-коммуникационные службы, Департамент психиатрии, Государственный университет Нью-Йорка в Буффало, Медицинский центр округа Эри, 462 Grider St., Buffalo, NY 14215.

Получено 13 августа 1999 г .; Принято 31 августа 1999 г.

Copyright © 1999, Physician Postgraduate Press, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Общее право диктует, что люди обладают автономией и самоопределением, что включает в себя право соглашаться на лечение или отказываться от него. Управление лечением может быть затруднено в ситуациях, когда способность пациента принимать разумные решения ставится под сомнение.Наша правовая система поддерживает принцип, согласно которому все лица имеют право принимать обоснованные решения, если не доказано иное. В этом обзоре будут обсуждаться стандарты, на основе которых проводится оценка способностей и компетенций. Клиницистам предлагаются практические советы, которые они могут использовать в ходе собеседований с пациентами, чтобы оценить их дееспособность. Также обсуждаются вопросы, связанные с предварительными указаниями, принятием решения о суррогатном материнстве, опекой и подразумеваемым согласием. Роль психиатрических консультантов в оценке дееспособности может помочь лечащему врачу справиться со сложностями, возникающими при попытке лечения недееспособного или некомпетентного пациента.

Первые 10 поправок к Конституции США, известные как Билль о правах, были изложены для защиты граждан от посягательства на их основные свободы, например, свободу слова, печати, религии. Следствием основной основы, установленной Биллем о правах, является общеправовой принцип самоопределения, который гарантирует право человека на неприкосновенность частной жизни и защиту от действий других, которые могут угрожать его неприкосновенности. 1 Расширение самоопределения включает право осуществлять контроль над своим телом, например, право соглашаться на лечение или отказываться от него.Ожидается, что, когда человек свободно соглашается на лечение или отказывается от него, он или она имеет право сделать это и, следовательно, несет ответственность за сделанный выбор. Однако, естественно, возникают опасения, когда человек считается некомпетентным, в частности, чтобы защитить пациента от последствий неосмотрительного принятия решения. Лицо, признанное недееспособным, больше не может пользоваться правом согласиться на лечение или отказаться от него.

Компетенция — это юридический термин, относящийся к лицам, «обладающим достаточными способностями… обладающими необходимой естественной или юридической квалификацией» для участия в определенной деятельности. 2 (p257) К сожалению, это определение является широким понятием, охватывающим многие юридически признанные действия, такие как способность заключать договор, составлять завещание, предстать перед судом, принимать медицинские решения и так далее. Следовательно, определение необходимо уточнить в зависимости от рассматриваемого вопроса. Проще говоря, компетентность относится к умственным и когнитивным способностям, необходимым для рационального выполнения юридически признанного действия. 3 Определение недееспособности является судебным решением, т.е.е., решено судом. Лицо, признанное судом недееспособным, именуется де-юре недееспособным . После определения того, что недееспособный де-юре не может принимать разумные решения в своих собственных интересах, суд назначает опекуна для принятия решений от имени лица. 4, 5

Поскольку признание недееспособности фактически лишает отдельного лица самостоятельности в принятии решений, такие судебные дела становятся трудоемкими.Человек считается дееспособным, если не доказано иное. Стандарт доказывания, необходимый для признания судом недееспособности, — это «четкие и убедительные доказательства». 6 Этот стандарт доказывания, основанный на доказательствах, представленных лицензированными практикующими врачами и другими лицами, установлен на уровне между высоким уровнем доказательства, требуемым для осуждения по уголовным делам, т. Е. «Вне разумного сомнения», и самым низким стандартом доказывания. «Перевес доказательств». 7

Чтобы гарантировать, что отдельные лица сохраняют как можно больше автономии или самоопределения, насколько это возможно с юридической точки зрения, суд определяет их компетенцию в зависимости от конкретной задачи.Например, человек может быть признан некомпетентным для исполнения завещания, но может считаться компетентным для принятия решений о лечении. По возможности, предпринимаются усилия для вынесения решения о некомпетентности таким образом. Однако есть законы, которые позволяют определять общую некомпетентность. 8, 9 В таких случаях люди, которые находятся в постоянном вегетативном состоянии, сильно слабоумном, сильно умственно отсталом или активно психотическом, будут считаться некомпетентными в целом, т.е.е., неспособный принимать какие-либо рациональные решения, будучи страдающим преобладающим нарушением.

Обременительные и потенциально дорогостоящие усилия по прохождению судебного разбирательства часто являются непомерно высокими. Задержки, связанные с организацией и прохождением официального судебного разбирательства, могут существенно увеличить стоимость ухода за госпитализированным пациентом и могут нести риски для здоровья пациента. 10 Следовательно, неудивительно, что многие люди, которые считаются некомпетентными для принятия решений о лечении, не подвергаются судебному решению о некомпетентности.

Термин мощность часто ошибочно принимают за компетенцию . Дееспособность определяется врачом, часто (хотя и не исключительно) психиатром, а не судебными органами. Способность относится к оценке психологических способностей человека принимать рациональные решения, в частности, способности человека понимать, ценить и манипулировать информацией, а также принимать рациональные решения. Пациент, по оценке врача, неспособный принимать обоснованные медицинские решения, упоминается как де-факто некомпетентный , т.е.е., фактически некомпетентен, но не признан таковым в соответствии с судебными процедурами. Такие люди не могут воспользоваться правом выбирать лечение или отказаться от него, и они требуют, чтобы другое лицо, де-факто суррогатная мать, принимало решения от их имени.

Одна из самых неприятных проблем, с которыми сталкиваются врачи, — это организация лечения, когда способность человека принимать рациональные решения сомнительна. Увеличивается количество запросов на психиатрическую консультацию со стороны врачей первичной медико-санитарной помощи для оценки способности принимать решения о лечении. 11 Ретроспективный обзор 12 запросов на консультацию к психиатрам в муниципальной больнице общего профиля и больнице при университете показал, что до четверти всех запросов на консультации были направлены на помощь в решении вопросов, связанных с возможностями. Более ранние исследования выявили более низкую частоту направлений в психиатрические консультационные службы для оценки дееспособности — от 3,3% до 15%. 13–15 Увеличение количества запросов на консультации для оценки дееспособности свидетельствует о том, что врачи могут быть не уверены в сложностях, возникающих при решении вопросов, связанных с принятием медицинских решений, и, возможно, их подавляют.

Защита врача естественным образом возникает, когда человек свободно выбирает курс лечения рационально и с полным пониманием потенциальных последствий и неблагоприятных событий. Неудивительно, что частые обращения за консультацией к психиатру по вопросам компетентности часто основываются на осознанной потребности врачей «прикрыть себя» с медико-правовой точки зрения. 12 Врач автоматически не получает разрешения на лечение от имени пациента, который считается неспособным принимать обоснованные медицинские решения. 16 Точно так же врач, который отказывается от лечения некомпетентного пациента, отказавшегося от лечения, может нести ответственность за любые неблагоприятные события, которые произошли с пациентом, если этот врач не предпринял разумных шагов для получения какого-либо другого юридически действительного разрешения на лечение. 17 Таким образом, при тщательном изучении и надлежащем использовании оценка дееспособности служит для защиты лечащего врача. Вопросы оценки дееспособности при принятии медицинских решений не преследуются законом просто для того, чтобы отстаивать ценность свободы отдельных граждан как таковой.

КОГДА ВОЗНИКНУТ ВОПРОС О МОЩНОСТИ?

Запросы на консультацию психиатра для оценки дееспособности пациента чаще всего возникают от пациентов, которые отказываются от лечения, которое врач считает рациональным. 15, 18 Часто медицинские работники считают, что пациент, отказывающийся от рекомендованного лечения, некомпетентен, пока не будет доказано обратное. Такая позиция не соответствует правовым (и моральным) стандартам и некоторыми считается патерналистской. 19 Именно право на самоопределение в лечении, а не простой отказ от предложенного лечения, требует оценки способности пациента принимать обоснованные решения о лечении. 20

Полученные эмпирически данные об отказе от лечения показали, что большинство отказов было основано на нарушениях во взаимоотношениях между пациентом и врачом, например, проблемах общения между пациентом и врачом, отсутствии доверия к источнику лечения и психопатологических факторах. 21, 22 В суматохе большинства медицинских центров пациенты могут быть склонны чувствовать себя неудобно, или чувствовать, что их торопят, пренебрегают или даже пренебрегают.Отказ от лечения может быть средством привлечения внимания врача или выражением враждебности к предполагаемому жестокому обращению. 23 Неудивительно, что многие решения об отказе от предложенного лечения через некоторое время часто отменялись. 21 Заручиться поддержкой консультантов-психиатров в таких обстоятельствах может быть полезно для облегчения диалога и уменьшения любых препятствий на пути к лечению. И наоборот, просьба о психиатрической консультации может подпитывать враждебные отношения, особенно если пациенты склонны воспринимать такую ​​просьбу о консультации как заявление о том, что они каким-то образом психически больны или «сумасшедшие».Таким образом, пациенту следует дать понять, что роль психиатра заключается в разъяснении желаний и интересов пациента и никоим образом не направлена ​​на то, чтобы стигматизировать пациента или иным образом принуждать пациента к согласию с лечащим врачом.

На самом деле, каждый аспект медицинской помощи, включая самые благоприятные события, такие как анализ крови или физикальное обследование, подлежит самоопределению пациента. Обеспокоенность относительно способности принимать обоснованные решения относительно лечения чаще всего встречается в двух типах ситуаций ().Если пациент возражает против лечения с очень благоприятным исходом и / или низким риском, или соглашается с вмешательством с неблагоприятными исходами и / или высоким риском, то, вероятно, возникнут вопросы относительно возможностей. 1 В таких ситуациях беспокойство по поводу способности пациента к рассуждению требует формальной оценки (и документации) способностей с использованием относительно высоких стандартов (описанных ниже). С другой стороны, когда пациент соглашается на лечебное вмешательство с вероятным благоприятным исходом и / или низким риском, или решает отказаться от лечения, которое сопряжено с большими рисками или имеет сомнительные или неблагоприятные исходы, опасения по поводу способности принимать решения менее уместны. быть воспитанным.В таких случаях применяется низкий стандарт для определения дееспособности, т. Е. Дееспособность пациента принимается до тех пор, пока он или она демонстрирует разумное, непредсказуемое поведение; имеет целенаправленный мыслительный процесс; имеет достаточно неповрежденную память; и не был признан недееспособным по решению суда. 1, 24, 25

Таблица 1.

Стандарты оценки мощности как функция принимаемого решения и выгоды / риски, связанные с вмешательством a

СТАНДАРТЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ СПОСОБНОСТИ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Установленные законом штата, стандарты, относящиеся к оценке способности принимать решения, могут варьироваться от юрисдикции к юрисдикции.Консультации психиатра, обладающего опытом оценки дееспособности, или адвоката могут потребоваться для разъяснения этих правовых стандартов для определения дееспособности и компетентности, необходимых в той или иной области медицинской практики. Тем не менее, способности, которые наиболее последовательно оказываются важными для способности пациента принимать обоснованные решения относительно лечения, делятся на 4 категории. 26–28

Способность доказывать свой выбор

Этот компонент является наименее строгим при оценке способности принимать решения, но обычно считается, что признаком компетентности делать обоснованный выбор является способность человека принять решение.Лица, не отвечающие этому критерию, либо не могут выразить свои предпочтения, либо не могут эффективно заявить о своих желаниях. Этот стандарт не учитывает специфику решения или то, как оно было принято, а просто то, было ли решение принято или нет. Кроме того, эта концепция требует способности поддерживать и сообщать о стабильных вариантах выбора достаточно долго, чтобы их можно было реализовать. Следовательно, человек, который время от времени быстро меняет свое решение, и немой пациент-психотик считаются неспособными доказать свой выбор.Кроме того, люди с нарушением сознания (например, в делириозном состоянии) или люди со значительными нарушениями мышления (например, психотические), дефицитом кратковременной памяти (например, корсаковское слабоумие) или лабильностью, препятствующей принятию решений (например, мания ), вероятно, будут испытывать трудности с возможностью подтвердить свой выбор.

Таким образом, способность доказывать свой выбор можно довольно просто проверить, попросив пациентов, которые были проинформированы об их состоянии здоровья и предлагаемых вмешательствах, отреагировать на то, что они только что услышали.Стабильность выбора, который они выражают, можно проверить, просто перефразируя тот же вопрос через некоторое время. 26 Конечно, пациенты имеют право изменить свое мнение, поэтому разумно оправданное изменение своего решения не обязательно означает неспособность доказать свой выбор.

Способность понимать важную информацию

Этот компонент соблюдается в каждой юрисдикции. Этот стандарт выходит за рамки доказательства выбора путем оценки способности человека понимать информацию, раскрытую лечащим врачом в процессе получения информированного согласия.Выражение предпочтения в отношении решения о лечении бессмысленно, если пациенты не могут понять, что они решают. Само собой разумеется, что человек, который не может понять, что ему рассказали о предлагаемом лечении или диагностическом вмешательстве, не может принять решение согласиться или отказаться. На способность понимать релевантную информацию, очевидно, будут влиять пациенты, у которых наблюдается дефицит внимания (например, значительное расстройство дефицита внимания, тревога или мания), интеллекта (например.ж., значительная умственная отсталость) и память (например, значительное слабоумие или делирий). Способность понимать релевантную информацию лучше всего можно оценить, попросив пациентов раскрыть свое понимание предлагаемого лечебного вмешательства или диагностической процедуры. Лучше попросить их перефразировать это. 26

Хотя способность понимать релевантную информацию является более строгой, чем способность доказывать выбор, этот стандарт не учитывает способности пациентов взвесить имеющиеся перед ними варианты и понять последствия этого решения для их жизни.С этой целью используется более высокий стандарт способности, то есть признательность.

Способность оценить ситуацию и ее вероятные последствия

Помимо простого понимания фактической информации о предлагаемом лечении или предлагаемом диагностическом вмешательстве, этот стандарт оценивает, понимает ли пациент, что предлагаемое вмешательство означает для него или нее. 29 Здесь оценивается информация о том, понимает ли человек, что означает наличие болезни, включая ее течение и вероятные исходы.Кроме того, оцениваются вероятные последствия лечения или отказа от него и вероятность каждого из ряда последствий, таких как прохождение лечения по сравнению с отказом от лечения по сравнению с альтернативными видами лечения.

Понятие признательности — довольно индивидуальный компонент оценки способностей. Оценка способности пациента ценить не основана на сравнении выраженных пациентом желаний со стандартом того, что большинство разумных людей одобрили бы в этой ситуации.Это действительно включает в себя оценку того, как человек оценивает каждый риск и пользу рассматриваемого предлагаемого лечения. Серьезное отрицание как защитный механизм, заблуждения или другие психотические процессы могут ухудшить оценку. 30, 31

К сожалению, этот стандарт оценки дееспособности более субъективен, чем ранее упомянутые стандарты, поскольку он включает оценку того, может ли человек понять последствия своих решений и находится ли он или она в эффект, готов смириться с последствиями этого решения.Такие решения для человека являются достаточно взвешенными, включают ценности, приписываемые потенциальным последствиям, и вопросы, связанные с качеством жизни. Следовательно, для одного человека выбор прохождения процедуры, которая может привести к параличу, может быть более выгодным, чем вариант со смертью, тогда как для другого смерть может быть предпочтительнее жизни как парализованного паралича. Оценка способности человека ценить, таким образом, основана на исследовании способности человека взвешивать различные преимущества и риски лечения с личными ценностями и выбором.Если пациент может сделать это без препятствий из-за недопонимания, когнитивной недостаточности или психопатологических состояний, значит, он или она обладает способностями. Тем не менее, субъективный характер принятия решений при таком уровне способностей требует оценки способности принимать рациональные решения. Следовательно, часто используется четвертый и последний стандарт оценки потенциала, то есть рациональное манипулирование информацией.

Способность рационально манипулировать информацией

Этот компонент относится к общей способности пациента использовать логику или процессы рационального мышления для манипулирования информацией.Если пациенты не могут использовать логику и рационально взвешивать информацию для принятия решения, они, следовательно, не смогут сравнивать преимущества и риски различных вариантов лечения или предлагаемых им вмешательств. Этот компонент фокусируется не на конечном решении, которое принимает пациент, а скорее на процессе, с помощью которого он или она приходит к ним. Таким образом, врач исследует способность людей прийти к заключению на основе исходных предпосылок, с которых они исходят.Состояния, влияющие на логику, включают психоз, делирий и слабоумие, тяжелую умственную отсталость, сильную тревогу, депрессию и манию.

Часто психиатры проводят обследование психического статуса, такое как Краткое обследование психического статуса Фолштейна, 32 Краткий переносной опросник психического статуса, 33 и Скрининговое обследование когнитивных способностей, 34 , чтобы получить более формальный мера способности пациента манипулировать информацией. Такие тесты измеряют когнитивные способности, но не способность принимать решения.Баллы, полученные с помощью таких инструментов, указывают на тяжесть деменции, но не могут дать оценку и не обладают достаточной чувствительностью для способности принимать решения. 35, 36 Возможно, что человек с низким уровнем образования, получивший низкую оценку на кратком экзамене по психическому статусу или альтернативном тесте, может сохранить способность принимать решения о лечении, в то время как высокообразованный человек, умеющий отвечать на вопросы теста, может потерпеть неудачу. принимать разумные решения о лечении. 37 Деменция и когнитивные нарушения, например, умеренная умственная отсталость, не обязательно могут препятствовать способности принимать решения. 38

Формальные измерения когнитивных способностей не учитывают другие особенности, важные для способности манипулировать информацией. К ним относятся нарушения мыслительной формы (то есть косвенный или косвенный мыслительный процесс), заблуждения и иллюзии или галлюцинации. При оценке дееспособности необходимо тщательно задокументировать поведение пациента, соответствующие состояния настроения, стабильность и соответствие аффективных состояний, мыслеформы и содержания, а также нарушения восприятия.

ОЦЕНКА ПОМОЩИ

Оценка дееспособности по существу определяет обоснованность решения пациента пройти или отказаться от конкретного предлагаемого лечения. Врач, которому требуется разумное руководство для представления пациенту информации о его заболевании и предлагаемых лечебных мероприятиях, может обратиться к направлениям запросов, представленным в. Ответы на запросы следует систематически фиксировать в медицинской карте, желательно в кавычках. В случае возникновения вопроса об оценке дееспособности — что было оценено и как — также рекомендуется, чтобы взаимодействие с пациентом было засвидетельствовано, а документация в медицинской карте была подписана свидетелем.Отказ по любому компоненту этой линии расследования будет означать, что человек не имеет возможности принимать обоснованные решения относительно предлагаемого лечения.

Таблица 2.

Руководство по оценке способности пациентов принимать решения о лечении

Понимание медицинского состояния

Убедиться, что пациент понимает свое состояние, лучше всего можно оценить с помощью открытого запроса, например, «Может ли скажите мне, в чем состоят ваши медицинские проблемы? » или «Почему вас доставили в больницу?» Избегайте вопросов, требующих ответа «да» или «нет», e.g., «Вы понимаете, каково ваше состояние здоровья?» поскольку утвердительный ответ не дает четкого представления о том, что человек понимает природу болезни.

Помните, что некоторые описания состояния здоровья пациентами могут быть недостаточно изощренными. Врач ищет основы преобладающей проблемы, но некоторые пациенты могут быть не в состоянии выйти за рамки своих непосредственных переживаний, например, жалоб на боль или конкретную инвалидность или ограничение. Крайне важно, чтобы врач спросил, понимает ли пациент причину боли или инвалидности, например: «Как вы понимаете, почему вы больше не можете использовать левую руку и ногу?» Пациенты, которые делают акцент на боли или особой инвалидности, могут быть настолько сосредоточены на непосредственном переживании, что не могут принимать обоснованные решения относительно альтернатив, стоящих перед ними.Следовательно, они могут запрашивать анальгетики, не имея представления о диагностических оценках и вмешательствах, необходимых для предотвращения прогрессирования болезненного состояния, ведущего к большим осложнениям и смерти. Без понимания преобладающего состояния здоровья пациент не может разумно понять релевантную информацию или обладать способностью оценить вероятные последствия.

Понимание естественного течения заболевания

Задавайте вопросы, чтобы узнать о течении болезни, e.g., «Как вы понимаете, что со временем произойдет с вами с этим заболеванием?» Здесь врачу необходимо дать некоторые подробности о болезни; поэтому такие ответы, как «я заболею» или «станет еще хуже», неприемлемы. Эти ответы не отражают четкого понимания течения болезни. Такие ответы потребуют настойчивых вопросов, например: «Чем вы можете заболеть?» или «Каким образом ситуация может ухудшиться?»

Понимание предлагаемого лечебного вмешательства

Чтобы решить эту проблему, врач должен узнать об оценках / методах лечения: «Какие тесты / тесты рекомендует ваш врач?» и «Какое (ые) лечение (я) было рекомендовано / рекомендовано?» В этой области больше, чем в любой другой, избегайте соблазна задавать направленные вопросы, которые просто вызывают ответы «да» или «нет», например: «Вы понимаете, что вам требуется мастэктомия?» Опять же, положительный ответ не может означать понимания рекомендованного лечения.Также необходимо оценить понимание пациентом того, как проводится процедура.

Понимание рисков и потенциальных выгод

Систематические запросы могут выявить риски и преимущества, например: «Что может случиться с вами, если вам сделают операцию?» «Как вы понимаете побочные эффекты этого лекарства?» или «Предлагаемый тест несет в себе определенные риски; вы можете указать, что это такое? » Сформулируйте вопросы, оценивающие преимущества предлагаемых вмешательств аналогичным образом, и уделите внимание пониманию пациентом вероятностей благоприятных или неблагоприятных исходов. 26 Пациенты могут хорошо понимать причины предлагаемой процедуры и то, как она проводится, но могут исказить вероятность успеха или отрицать вероятные нежелательные или неблагоприятные последствия.

Понимание последствий отказа от лечения или вмешательства

Чтобы передать способность при отказе от диагностического теста или лечения, пациент должен быть в состоянии показать понимание вероятных последствий такого отказа. Это понимание можно оценить, задав такие вопросы, как «Что может случиться, если вы решите не принимать рекомендованное лекарство?» или «Что может случиться, если вы решите не делать операцию в это время?» Ответы пациента должны отражать рациональные мыслительные процессы; таким образом, ответы на такие вопросы должны логически следовать из понимания пациентом естественного течения болезни.Неспособность сделать это будет свидетельствовать о неспособности оценить течение болезни, ее тяжесть или тяжесть, а также последствия отказа от лечения.

Понимание жизнеспособных альтернатив

Для оценки возможностей врачу также необходимо уточнить, информирован ли пациент о его или ее вариантах, другими словами, об альтернативных методах лечения и рисках или преимуществах, связанных с этими альтернативами. Запросы в этой области могут включать: «Какие еще варианты были предложены вам, кроме лекарств?» или «Ваш врач предложил другие способы лечения вашего состояния; вы можете указать, что это такое? » Альтернативы могли быть предложены медицинским источником.Однако некоторые пациенты могут полагаться на комплексные альтернативы. Независимо от того, насколько разумна или абсурдна альтернатива, проблема заключается в том, может ли пациент описать потенциальные преимущества или последствия альтернатив.

Кроме того, оцените, как пациент решит, когда следует внести изменения в схему лечения. Например, человек с гангренозным поражением пальца стопы может пожелать отказаться от хирургической ампутации до проведения разумного испытания I.V. используются антибиотики.Врач может спросить: «Какой из предложенных вам вариантов вы предпочитаете?» «Не могли бы вы пересмотреть свои варианты, если выбранное вами вмешательство окажется неудачным?» и «Как бы вы решили, когда лучше всего пересмотреть свои варианты?»

Неспособность точно передать понимание состояния здоровья, его течения, предлагаемого лечебного вмешательства, а также рисков и преимуществ, связанных с вмешательством и / или альтернативами, может не означать, что существуют основные трудности понимания или искажение ранее раскрытых факты.Возможно, что при оценке дееспособности врач обнаружит, что пациент не был полностью проинформирован о состоянии, лечении, рисках и т.д. раскрытая информация в то время, например, из-за сильного беспокойства, боли или делирия. Многие факторы, такие как нарушения слуха и зрения, могут помешать пониманию раскрываемой медицинской информации.

Если пациенту была предоставлена ​​неполная или противоречивая информация, либо информация не была предоставлена, либо пациент не смог обработать раскрытую информацию, то требуется объяснение или повторное объяснение.Следует принять соответствующие меры для обхода любых физических ограничений, которые препятствуют процессу получения информированного согласия. 39 Понимание и оценка пациентом должны быть впоследствии переоценены. Если после того, как были приняты разумные меры для информирования пациента, он или она все еще не может надлежащим образом ответить на вопросы, указанные выше, то пациент считается де-факто некомпетентным (недееспособным).

Очевидно, пациенты могут изменить свои решения, от принятия или отказа от лечения до изменения решений между доступными вариантами лечения.Способность человека принимать информированные медицинские решения может варьироваться по мере изменения когнитивного, эмоционального и / или физического состояния пациента и по мере изменения предлагаемых лечебных вмешательств, например, при возникновении осложнений. 25 Следовательно, способность принимать решения является динамической. Это иллюстрируется психическими расстройствами, такими как делирий или другими эмоциональными расстройствами, когда когнитивные способности пациента могут колебаться. 40 Пациенты могут отображать емкость в один момент времени, но не в другие.Следовательно, если считается, что у пациента недостаточно дееспособности для принятия обоснованных решений относительно лечения, рекомендуется, чтобы в документации было отражено, что отсутствие дееспособности основано на состоянии пациента в настоящее время. Возможно, что барьер (ы) на пути принятия решений может исчезнуть, даже временно, либо спонтанно, либо после лечения (например, с помощью гидратации или нутритивной поддержки), чтобы обеспечить восстановление способности и информированное согласие.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОЦЕНКА СПОСОБНОСТИ

Вопреки распространенному мнению медицинских работников, нельзя предполагать, что пациенты с психическими расстройствами и когнитивными нарушениями не обладают способностью принимать обоснованные медицинские решения. 41 Учитывая, что критерии, используемые для оценки фактической компетентности (дееспособности), являются когнитивными по своей природе, расстройства познания могут возникать при возникновении вопросов о дееспособности. Пациенты с деменцией, вероятно, будут демонстрировать недостаточное понимание, что не позволяет адекватно оценить состояние здоровья, течение болезни и варианты лечения. Тем не менее, пациенты с умеренным слабоумием могут по-прежнему обладать способностью к рассуждению. Следует приложить все усилия, чтобы прояснить любые ограничения понимания и, насколько это возможно, обойти эти ограничения, обучая пациента, повторяя информацию по мере необходимости и используя альтернативные средства обучения пациента, e.г., видеокассеты, учебные материалы, макеты. 39

Делирий (внезапное начало ухудшения памяти), связанный с колебаниями сознания и невниманием к окружающему, может поставить перед клиницистом множество вопросов относительно дееспособности. Очевидно, что такие пациенты дезориентированы, дезорганизованы в мыслеформах и могут испытывать галлюцинации, мешающие рассуждать. 42 Можно даже временно обратить вспять бред, мешающий принимать решения. 43 Лечение причины делирия может восстановить когнитивные способности пациента, тем самым восстанавливая способность принимать решения о лечении. Следовательно, может потребоваться частая переоценка дееспособности, особенно если есть изменения в медицинских условиях и / или требуемых лечебных вмешательствах. 23

Аффективные состояния также могут влиять на производительность. Однако простое присутствие сильных эмоций не препятствует принятию решений. Только в крайних случаях это может отрицательно сказаться на рассуждениях.Можно ожидать увидеть тревогу у пациента, которому предстоит принять медицинское решение. Однако в крайних случаях беспокойство может мешать пониманию, удержанию информации, присвоению веса доступным вариантам или способности принимать решения.

Точно так же депрессия и горе могут мешать принятию решений. 44, 45 Депрессия от легкой до умеренной не влияет на работоспособность. 46 Когда депрессивным и недепрессивным пациентам давали виньетки, изображающие гипотетические медицинские ситуации, относительно которых их просили принять медицинские решения, не было обнаружено статистических различий между двумя группами в отношении поддерживающих жизнь вмешательств. 47 При 6-месячном наблюдении пациенты с депрессией, которые ранее были успешно вылечены, не оказали существенного влияния на решения относительно поддерживающего жизнь лечения. 48 Более тяжелые формы депрессии, особенно если они сопровождаются безнадежностью и / или заблуждением, могут нарушить процесс принятия решений. Пациенты с тяжелой депрессией могут недооценивать преимущества лечения или переоценивать риски лечения, что мешает принятию рациональных решений. 46 Некоторые пациенты с тяжелой депрессией могут отдавать предпочтение медицинскому вмешательству с высоким риском, рассматривая потенциальные риски как желаемый результат, чтобы положить конец их страданиям. 1 Безнадежность часто встречается у пациентов с депрессией и может мешать пониманию доступных вариантов лечения, рисков и преимуществ, а также оценке вероятных последствий. Кроме того, безнадежность является хорошим предиктором самоубийства 49 и в этом смысле должна вызывать реальную озабоченность по поводу способности принимать решения у депрессивного пациента.

В психиатрических учреждениях серьезные попытки самоубийства наряду с суицидальными идеями, намерениями или планами являются prima facie доказательством психического расстройства и отсутствия способности принимать обоснованные решения относительно вмешательств, таких как необходимость в психиатрической госпитализации и лечении.Однако в медицинских учреждениях отказ пациента от потенциально спасающих жизнь мер не обязательно приравнивается к суицидальному намерению. Однако этот вопрос вызвал некоторые споры. 50

Врач, желающий отменить отказ от лечения, должен доказать некомпетентность пациента с разумной степенью медицинской уверенности. Следовательно, если пациент пережил медицинский кризис, побудивший его принять решение, например, из-за передозировки или самопроизвольной стрельбы, очевидно, что суицидальное намерение было фактором, и отказ от вмешательства может отражать желание завершить суицидальный акт. .В таких случаях доказательства, необходимые для преодоления выраженных пациентом пожеланий относительно лечения, могут быть подтверждены психиатрической оценкой и подтверждающими доказательствами, предоставленными дополнительными информаторами. С другой стороны, пациенты с серьезными или, возможно, неизлечимыми заболеваниями могут отказаться от лечения, понимая, что может наступить смерть. Как указывалось ранее, оценка дееспособности должна учитывать понимание пациентом смысла решения. Однако при изучении способности ценить решения относительно лечения необходимо учитывать восприятие пациентом качества своей жизни.

Правовая система восприняла идею о том, что в случае неизлечимых и / или неизлечимых заболеваний и серьезных недееспособностей, таких как квадриплегия, решение об отказе от агрессивных мер по поддержанию жизни будет уважаться, например, знаменательный случай Бувии. 51 Напротив, те ситуации, в которых восприятие неудовлетворенности качеством жизни менее очевидно, вызывают опасения относительно способности принимать решения. Консультация психиатра может быть разумной при возникновении опасений по поводу депрессии и, в частности, суицида.Желательно отложить принятие решения до тех пор, пока депрессия или психическое состояние, лежащее в основе суицидальных мыслей, не будет успешно вылечено.

Наконец, психоз может помешать принятию разумных решений. У пациента может быть ранее существовавшее психотическое расстройство или он может регрессировать под воздействием стресса, вызванного болезнью и / или госпитализацией, и стать психотиком. Несмотря на наличие причудливого поведения, несоответствующего аффекта и нарушений в мыслительных процессах или содержании, такие пациенты могут сохранять когнитивные способности понимать, резюмировать и ценить те факторы, которые необходимы для принятия решений о лечении.Врач должен осознавать возможность того, что психоз может привести к отрицанию болезни, препятствующему принятию решения, 31 и что пациент может вовлечь лечащего врача, персонал больницы и других в заблуждение, что может помешать принятию разумных медицинских решений. .

Консультация психиатра в этих случаях была бы разумной, особенно для лечения основного психического состояния, такого как депрессия или психоз, которые могут помешать рациональному выбору. 50 Успешное лечение может восстановить дееспособность пациента.Однако разрешение основного психического состояния может произойти не сразу, и может быть невозможно отложить медицинские решения на время, необходимое для разрешения психического состояния. В таких случаях ожидается, что врач будет проконсультироваться с предварительными указаниями и / или передать полномочия назначенным суррогатным лицам, принимающим решения.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПОСЛЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТА

После определения того, что у пациента нет дееспособности, врачи часто не знают, какие варианты и ограничения доступны или с которыми необходимо бороться.Врач может предпринять лечебное вмешательство, которое поддерживает жизнь в экстренных ситуациях, например, при тех медицинских состояниях с неизбежно опасными последствиями, если нет суррогата или если экстренный характер заболевания не позволяет найти суррогатную мать. В таких обстоятельствах врач может немедленно предоставить лечение, руководствуясь принципом подразумеваемого согласия общего права. Этот принцип предполагает, что врач действует от имени пациента в манере, совместимой с тем, что предпочел бы любой разумный человек в этой чрезвычайной ситуации.Врач должен задокументировать характер чрезвычайной ситуации, тот факт, что у пациента нет возможности дать информированное согласие, и преимущества безотлагательного продолжения лечения.

Также рекомендуется получить мнение другого врача, чтобы поддержать решение действовать с подразумеваемым согласием. Второе заключение врача, зафиксированное в медицинской карте, также должно отражать необходимость ускоренного лечения из-за опасности его откладывания. К сожалению, время, необходимое для получения второго мнения, может быть неразумным, и в этом случае заявления лечащего врача может быть достаточно.

Подтверждающее заявление от коллеги потребуется, когда срочность преобладающего состояния здоровья менее ясна или когда преимущества лечения неизвестны или неясны. Например, если диагноз делирия не определен, рекомендуется консультация психиатра или невролога. С другой стороны, если диагноз ясен, но преимущества вмешательства или выбор лучшего альтернативного вмешательства неясны, то медицинский или хирургический специалист может лучше всего подойти для второго мнения.Мнения обоих врачей должны быть четко задокументированы в медицинской карте. 52

Врач не может отменять права пациента на автономию и конфиденциальность. Следовательно, даже в неизбежно опасных ситуациях могут быть пределы объема медицинских и хирургических вмешательств, например, если у пациента есть четко записанные инструкции, то есть предварительные указания. Если предварительных указаний не существует, то врач может ссылаться на подразумеваемое согласие в экстренных случаях или отложить принятие решения до доступного заместителя.

Проблемы усложняются, когда пациенту не грозит неминуемая опасность. Лицо, считающееся неспособным принимать обоснованные медицинские решения, то есть де-факто некомпетентное лицо, лишено права согласиться на лечение или отказаться от него. Для принятия решений от имени пациента необходимо будет привлечь суррогатного матерью.

Предпочтительно замещающим лицом является лицо, выбранное пациентом, например, ранее назначенный доверенное лицо по вопросам здравоохранения или доверенность. Если доверенное лицо не было назначено или назначенное лицо недоступно или по каким-либо причинам недееспособно, врач должен найти разумного заместителя, который будет действовать от имени пациента, т.е.е., де-факто суррогатная мать.

Врач должен осознавать, что способность принимать обоснованные решения зависит от конкретной задачи. Следовательно, вполне возможно, что у пациента может отсутствовать способность принимать обоснованные медицинские решения, но он может быть полностью способен выбрать доверенное лицо. Следовательно, пациенту следует направить запрос о доверенном лице. Если пациент не может выразить предпочтение в отношении доверенного лица или не может выбрать или отказывается выбрать доверенного лица, то врач должен обратиться к доступному (-ым) заместителю (-ам).В некоторых штатах указано, что членам семьи разрешается принимать решения от имени пациента. В других юрисдикциях требуется официальное заявление в суд о признании недееспособности и назначение опекуна, который будет действовать от имени пациента. Тем не менее, в других юрисдикциях может потребоваться, чтобы комитет врачей, администраторов больниц, супруга или другого члена семьи принимал решения о лечении пациента с ограниченными возможностями. Консультации с компетентным юридическим советом в вашей юрисдикции могут быть особенно полезны для выяснения того, какие из этих правил применяются.

Часто медицинские решения принимаются семьей от имени недееспособного пациента, даже если у семьи нет законных полномочий на это. 53 Члены семьи могут лучше всего подходить для принятия этих решений, поскольку они, вероятно, знают желания и ценности пациента и, мы надеемся, будут учитывать интересы пациента. Важно помнить, что семья может состоять из лиц, выходящих за рамки традиционных определений семьи, например, из гражданского партнера, гомосексуального партнера по жизни, друга, соседа по комнате.

Если никто не доступен или не желает принимать решения от имени пациента, необходимо искать назначенного судом опекуна. Судебное разбирательство по делу о признании недееспособности де-юре с последующим назначением опекуна (де-юре суррогата) может быть отложено и, будучи начато, может занять довольно много времени. Задержка может быть настолько большой, что к моменту начала судебного разбирательства и назначения опекуна могут возникнуть серьезные, даже необратимые осложнения, включая смерть. Следовательно, суд рассматривается как «крайняя инстанция» при принятии медицинских решений. 54 Следовательно, необходимо предпринять все меры, чтобы найти подходящего суррогата. 10

Целесообразность поиска суррогатной матери явно является преимуществом по сравнению с поиском суррогатной матери, назначенной судом. Кроме того, избежание затрат на длительное исследование является преимуществом для пациента или его или ее состояния. С другой стороны, опекуну, назначенному судом, присущи определенные гарантии. Например, суд может регулировать действия опекуна, чтобы гарантировать принятие разумных мер от имени пациента.Напротив, на решения члена семьи могут влиять скрытые мотивы, которые суду труднее регулировать или ограничивать. 55

К сожалению, присутствие де-факто суррогата или де-юре опекуна, принимающего решения от имени некомпетентного пациента, не означает слепого принятия решений о лечении. Суррогаты и опекуны не всегда могут действовать в соответствии с отсутствием вреда (избегание вреда) и милосердием (делать добро). В таких случаях клиницист может обратиться за судебным вмешательством, чтобы внести изменения в опеку над пациентом, который может подвергнуться эксплуатации или причинить вред по решению опекуна, например, если суррогатная мать отклоняет, казалось бы, безобидную процедуру для некомпетентного пациента.Обеспокоенность естественно возникает, когда это решение ускорит смерть и суррогатная мать может что-то выиграть, например, если суррогат является наследником состояния пациента. 55, 56

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ СУРРОГАТАМИ

Автономия и самоопределение человека имеют центральное значение для принятия решений суррогатами. Следовательно, решения, принимаемые суррогатами, должны в первую очередь руководствоваться стандартом замененного решения . 57, 58 Это относится к принятию решения заместителем на основании известных желаний пациента, которые были явно написаны или прямо заявлены.Если пациент ранее не писал или не заявлял никаких официальных пожеланий, суррогатный мать должен был бы принимать решения на основе имеющихся у него знаний о ценностях и предпочтениях пациента. Другими словами, решения, принимаемые суррогатной матерью, должны отражать то, чего, скорее всего, хотел бы пациент. Врачи первичной медико-санитарной помощи могут облегчить принятие решений доверенным лицом, используя замененный стандарт суждения, спрашивая суррогатных матерей, делал ли пациент ранее заявления, выражающие его или ее пожелания относительно лечения в текущих условиях.

Если суррогатная мать не знает желаний или ценностей пациента, как это может иметь место в ситуациях, когда опекун (например, адвокат, медицинский работник) назначается судом для действий от имени пациента, решение должны быть изготовлены в соответствии со стандартами наилучших интересов. 57–59 Здесь решение о лечении основывается на том, что любой разумный человек выбрал бы в преобладающих обстоятельствах, учитывая существующие знания и доступные варианты. Стандарт наилучших интересов менее желателен, поскольку решения могут не отражать желания или ценности человека.

Поскольку принятие суррогатного решения может не отражать желания или предпочтения пациента, в нескольких исследованиях 60–64 была предпринята попытка оценить соответствие решений, принимаемых доверенными лицами, с решениями, высказанными пациентами, с использованием ряда медицинских виньеток. В число доверенных лиц в исследованиях входили врачи, другие специалисты в области здравоохранения, суррогаты, выбранные врачом, и суррогаты, выбранные пациентом. Показатели согласованности, как правило, были низкими, что свидетельствует о том, что решения, принимаемые суррогатами, могут не отражать предпочтения пациента.Следовательно, не может быть лучшей замены явному письменному указанию или предпочтениям пациентов, изложенным в предварительных распоряжениях.

Врачи могут предположить, что обсуждение предварительных указаний следует отложить до преклонного возраста или возникновения серьезного заболевания. Такой подход может быть источником огромных страданий в то время, когда пациенты могут быть подавлены серьезными заболеваниями и уязвимы перед ними, и могут рассматриваться пациентом как устрашающие. 58 Похоже, что пациенты всех возрастных групп и состояний здоровья поддерживают обсуждение таких директив и готовы к планированию заранее; однако они склонны ждать, пока врач представит эту тему. 65 Многие пациенты желают спланировать такие неприятные события, но лишь у немногих есть предварительные инструкции. 65 Врачи первичной медико-санитарной помощи могут сыграть важную роль в обеспечении ясности ценностей и предпочтений пациента, ознакомив своих пациентов с темой предварительных указаний и выбора доверенных лиц. Немногие пациенты находят эту тему слишком утомительной для обсуждения. 65 Для этих пациентов после введения темы пациент и врач могут вернуться к ней, когда пациенту будет удобнее.Если проблема не решена, пациенту потенциально остается право принимать решения суррогатными матерями, которые мало знают о желаниях пациента относительно лечения, особенно при тяжелом или неизлечимом заболевании.

Даже среди людей, которые составили завещания и предварительные распоряжения, лишь немногие обсуждали свои пожелания с членами семьи и потенциальными суррогатами, и еще меньше людей обсуждали их со своими врачами. 66 Это также оставляет возможность исполнения решений в соответствии с желаниями и ценностями пациента.Врачи первичной медико-санитарной помощи должны рассмотреть вопрос об инициировании предварительных указаний и предпочтений в отношении доверенных лиц в области здравоохранения со своими пациентами задолго до того, как эти пациенты столкнутся с неизлечимыми или необратимыми заболеваниями или недееспособностью, чтобы гарантировать уважение автономии пациента.

РОЛЬ ВРАЧА В ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЯ О СУРРОГАТЕ

Часто к врачу первичной помощи и / или терапевтической бригаде обращаются для предоставления суррогатной матери (ам) информации о состоянии инвалида, вероятном течении болезни и доступных вариантах.Как и в случае с оценкой способностей пациента, врач должен быть ясным, прямым и авторитетным, но не диктаторским. Предварительный подход может быть истолкован как нерешительность или уклончивость и вызывает опасения по поводу надежности и навыков. Суррогаты, особенно близкие к пациенту, уже обеспокоены состоянием пациента и решениями, стоящими перед ними. Риск потенциальных споров и разногласий с суррогатом (-ами) может возникнуть, если врач предоставляет нечеткую информацию или неадекватное руководство или указание, или если суррогат (-а) испытывает неуверенность и бессилие.Следовательно, врач может сыграть важную роль в принятии решений.

Врач должен как можно более подробно рассказать о состоянии и прогнозе пациента. Варианты лечения должны быть представлены суррогатной матери (ам) ясно и без использования медицинского жаргона, наряду с преимуществами, рисками и возможными результатами. Обсуждая конкретные подходы к лечению, которые следует предпринять с суррогатом (ами), избегайте использования расплывчатых вопросов, таких как «Вы хотите, чтобы мы сделали все возможное?» Такие запросы могут оставить суррогатных матерей в недоумении относительно того, что влечет за собой «все». 67 Кроме того, суррогатная мать (и) может опасаться или сомневаться в том, останется ли пациент испытывать боль или дискомфорт или будет оставлен врачом, если положительного ответа не будет. Независимо от принятых решений, суррогатные матки должны быть уверены в том, что боль и дискомфорт будут должным образом устранены. Суррогатным матерям может потребоваться принять решение относительно лечения с точки зрения того, что, по их мнению, пациент предпочел бы (замещающее суждение), а не то, что они предпочли бы для себя (стандарт наилучших интересов).

Если более одного человека участвуют в принятии решений о лечении, встреча всех заинтересованных сторон может быть полезной, особенно при обсуждении состояния пациента, прогноза и доступных вариантов лечения. Эту встречу, возможно, придется проводить несколько раз, особенно если в ходе лечения у пациента происходят резкие изменения или возникают осложнения. 54

Желательно, чтобы к суррогатной матери (-ам) имел отношение один человек, например, лечащий врач.В бедственном положении суррогатная мать (и) может обратиться к любому, например, к медперсоналу, ординаторам, студентам-медикам, которые, по их мнению, будут знать о состоянии пациента, его прогрессе и реакции на лечение. К сожалению, это может стать питательной средой для сообщения суррогатной матери (ей) о несоответствиях и дезинформации. Чтобы избежать возможной путаницы и потенциального введения в заблуждение суррогата (ей), суррогатной матери (ей) следует дать указание направлять запросы лечащему врачу.

Психиатрический консультант может помочь в налаживании диалога в ситуациях, когда семья или суррогатные матери разделены, или когда существует разделение между лечащим источником и семьей или суррогатом (ами).Консультант может прояснить области недопонимания, прояснить ошибочные предположения и оговорки, сделанные суррогатом (ами), указать каналы, по которым следует направлять общение, и облегчить принятие решений о лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сложности, связанные с оценкой потенциала, стимулировали усилия по разработке стандартизированных показателей и количественных шкал для измерения мощности. 68–70 Эти усилия амбициозны и оправдывают себя; однако клиническая применимость и адаптируемость к различным клиническим ситуациям еще предстоит выяснить.Направление к таким инструментам может дать клиницисту рекомендации по оценке его способности принимать решения о лечении. Независимо от используемого инструмента или подхода к интервью, любая разумная оценка дееспособности должна учитывать способность пациента понимать преобладающее заболевание и доступные варианты лечения, а также риски и преимущества. Понимание серьезности состояния здоровья и способность взвешивать риски и преимущества являются важными компонентами оценки дееспособности, но они субъективны и не могут быть легко подвергнуты стандартизированным инструментам.Таким образом, врач первичной медико-санитарной помощи оказывается втянутым в конфликт оказания помощи пациенту, заботясь об интересах и желаниях пациента. Если считается, что у пациента нет дееспособности, необходимо уважать интересы пациента в соответствии с предварительными указаниями или завещаниями. При отсутствии директив необходимы суррогатные решения. Тем не менее, пожелания и интересы пациента должны соблюдаться в максимально возможной или известной степени. Если для принятия решения нет доверенного лица или заместителя, может потребоваться обращение в судебные органы.

Врачи первичной медико-санитарной помощи могут уменьшить некоторые из потенциальных неопределенностей, представив преимущества предварительных указаний и назначения доверенного лица здравоохранения в обсуждениях со своими пациентами. Таким образом можно обеспечить автономию и самоопределение пациента, если он или она станет недееспособным и не сможет принимать обоснованные решения.

Обращение за помощью к консультантам-психиатрам выходит за рамки простого заверения в том, что действия врача обоснованы с медицинской и юридической точек зрения.Психиатр может помочь с оценкой дееспособности, диагностированием и лечением основных психических состояний, которые могут помешать принятию решений, и облегчить общение между пациентом и врачом и (при необходимости) суррогатным врачом.

Благодарности

Автор благодарит Констанс Шерри, Р.Н., М.С., за предложения при подготовке этой рукописи.

ССЫЛКИ

  • Roth LH, Meisel A, Lidz CW. Тесты на дееспособность дать согласие на лечение.Am J Psychiatry. 1977; 134: 279–284. [PubMed]
  • Черный HC. Юридический словарь Блэка. 5-е изд. Сент-Пол, Миннесота: Вест Паблишинг Компани. 1979 257.
  • Bisbing SB. Компетенция и возможности: грунтовка. В: Санбар С.С., Гибофски А., Файерстоун М.Х. и др., Ред. Судебная медицина. 4-е изд. Американский колледж судебной медицины. Сент-Луис, Миссури: Мосби. 1998 32–43.
  • Выводы: приказы о назначении. Закон Unif об опеке и защитном производстве §2–206 (b), 8A.1993 491.
  • Уведомление об опеке. §5–304 Кодекса законов о праве на наследство Unif, 8 pt II ULA. 1998 г. 361.
  • Grannum v Berard, 422 P 2d 812, 814 (Вашингтон, 1967).
  • Юрисконсульт по делам пожилых людей. Недееспособность при принятии решений и пожилые люди: Практическое руководство по службам защиты. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация пенсионеров. 1987
  • Выводы: приказы о назначении. Закон Unif об опеке и процессуальных действиях §1–101, 8A.1982 447.
  • Способ оплаты или доставки. Unif Probate Code §5-101, 8 pt II ULA. 1998 г. 325.
  • Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских исследованиях и поведенческих исследованиях: принятие решений в области здравоохранения, том 1. Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США. 1982
  • Малер Дж., Перри С. Оценка компетентности у физически больных: руководство для консультантов-психиатров. Общественная психиатрия больниц.1988. 39: 856–861. [PubMed]
  • Джордан Дж. Б., Гликман Л. Причины запросов на оценку компетентности в муниципальной больнице общего профиля. Психосоматика. 1991; 32: 413–416. [PubMed]
  • Фарнсворт MG. Оценка компетентности в больнице общего профиля. Психосоматика. 1990; 31: 60–66. [PubMed]
  • Golinger RC, Federoff JP. Характеристики пациентов, направленных к психиатрам для оценки компетентности. Психосоматика. 1989; 30: 296–299.[PubMed]
  • Myers BG, Barrett CL. Проблемы с компетенцией при направлении в консультационно-контактную службу. Психосоматика. 1986; 27: 782–789. [PubMed]
  • Демерс против Герети, 515 P 2d 645 (NM 1973).
  • Стил против Вудса, 327 SW 2d 187, 198 (Пн, 1959).
  • Kern SR. Вопросы компетентности в пожилом возрасте. Psychiatr Ann. 1987. 17: 336–339.
  • McCrary SV, Walman AT. Процессуальный патернализм в определении дееспособности.Закон Мед Здравоохранение. 1990; 18: 108–113. [PubMed]
  • Абернети В. Сострадание, контроль и решения о компетенции. Am J Psychiatry. 1984. 140: 53–58. [PubMed]
  • Аппельбаум PS, Roth LH. Отказ от лечения в лечебных учреждениях. В: Отчет президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США. 1982
  • Appelbaum PS, Roth LH.Пациенты, отказывающиеся от лечения в лечебных учреждениях. ДЖАМА. 1983; 250: 1296–1301. [PubMed]
  • Lippert GP, Stewart DE. Роль психиатра в определении правомочности давать согласие в больнице общего профиля. Может J Психиатрия. 1988. 33: 250–253. [PubMed]
  • Дрейн Дж. Ф. Компетенция давать информированное согласие: модель для проведения клинической оценки. ДЖАМА. 1984; 252: 925–927. [PubMed]
  • Шварц Х.И., Бланк К. Изменение компетенции во время госпитализации: модель информированного согласия.Общественная психиатрия больниц. 1986; 37: 1256–1260. [PubMed]
  • Appelbaum PS, Grisso T. Оценка способности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 1988; 319: 1635–1638. [PubMed]
  • Аппельбаум PS, Roth LH. Право на согласие на исследование. Arch Gen Psychiatry. 1982; 39: 951–958. [PubMed]
  • Мишкин Б. Определение способности принимать решения в области здравоохранения. В: Биллиг Н., Рабинс П.В., ред. Проблемы гериатрической психиатрии: достижения психосоматической медицины.Базель, Швейцария: Базель и Каргер. 1989 151–166. [PubMed]
  • Lane v Candura, 376 NE 2d 1232 (Массачусетс, 1978).
  • Макнил Б.Дж., Паукер С.Г., Сокс ХК и др. Выявление предпочтений альтернативных методов лечения. N Engl J Med. 1982; 306: 1259–1262. [PubMed]
  • Roth LH, Appelbaum PS, Sallee R, et al. Дилемма отказа в оценке дееспособности отказаться от лечения. Am J Psychiatry. 1982; 139: 910–913. [PubMed]
  • Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR.Мини-психическое состояние: практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J Psychiatr Res. 1975. 12: 189–198. [PubMed]
  • Pfeiffer E. Короткий переносной опросник психического статуса для оценки органического дефицита мозга у пожилых пациентов. J Am Geriatr Soc. 1975. 23: 433–441. [PubMed]
  • Джейкобс Дж. У., Бернхард М. Р., Дельгадо А. и др. Скрининг органических психических синдромов у больных соматическим заболеванием. Ann Intern Med. 1977; 86: 40–46.[PubMed]
  • Фиттен Л.Дж., Луски Р., Хаманн С. Оценка способности пожилых обитателей домов престарелых принимать решения о лечении. J Am Geriatr Soc. 1990; 38: 1097–1104. [PubMed]
  • Высокий DM. Принятие суррогатных решений: кто будет принимать решения за меня, когда я не могу? Clin Geriatr Med. 1994; 10: 445–462. [PubMed]
  • Бьюкенен А.Е., Брок Д.В. Решение за других: этика принятия суррогатных решений. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета.1989
  • Каплан К. Х., Странг Дж. П., Ахмед И. Деменция, умственная отсталость и способность принимать решения. Gen Hosp Psychiatry. 1988; 19: 385–388. [PubMed]
  • Стэнли Б., Стэнли М., Гвидо Дж. И др. Функциональная компетентность пожилых людей в группе риска. Геронтолог. 1988. 28: 53–58. [PubMed]
  • О’Дауд М.А., Харамилло Дж., Дублер Н. и др. Пациент с нестабильной дееспособностью. Gen Hosp Psychiatry. 1998. 20: 317–324. [PubMed]
  • Markson LJ, Kern DC, Annas GJ, et al.Оценка врачом компетентности пациента. J Am Geriatr Soc. 1994; 42: 1074–1080. [PubMed]
  • Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. Четвертое издание. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация. 1994
  • Bostwick JM, Masterson BJ. Психофармакологическое лечение делирия для восстановления умственных способностей. Психосоматика. 1998. 39: 112–117. [PubMed]
  • Бурштайн Х. Дж., Хардинг Х. П., Гютейл Т. Г. и др.Помимо познания: роль аффективных расстройств в нарушении способности давать согласие на лечение. Закон о психиатрии Bull Am Acad. 1991; 19: 383–388. [PubMed]
  • Померанц А.С., де Неснера А. Информированное согласие, компетентность и иллюзия рациональности. Gen Hosp Psychiatry. 1991; 13: 138–142. [PubMed]
  • Ганзини Л., Ли М.А., Хайнц Р.Т. и др. Влияние лечения депрессии на предпочтения пожилых пациентов в отношении поддерживающей жизнь медикаментозной терапии.Am J Psychiatry. 1994; 151: 1631–1636. [PubMed]
  • Ли М.А., Ганзини Л. Депрессия у пожилых людей: влияние на отношение пациентов к поддерживающей жизнь терапии. J Am Geriatr Soc. 1992; 40: 983–988. [PubMed]
  • Ли М.А., Ганзини Л. Влияние выздоровления от депрессии на предпочтение поддерживающей жизнь терапии у пожилых пациентов. J Gerontol. 1994; 4: M15 – M21. [PubMed]
  • Beck AT, Brown G, Berchick RJ, et al. Связь между безнадежностью и окончательным самоубийством: повторение с психиатрическими амбулаторными пациентами.Am J Psychiatry. 1990; 147: 190–195. [PubMed]
  • Салливан, доктор медицины, Янгнер SJ. Депрессия, компетентность и право отказаться от спасающего жизнь лечения. Am J Psychiatry. 1994; 151: 971–978. [PubMed]
  • Бувия против Верховного суда, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297. 1986.
  • Фогель Б.С., Миллс М.Дж., Ланден Дж.Э. Правовые аспекты лечения делирия. Общественная психиатрия больниц. 1986; 37: 154–158. [PubMed]
  • Крузан против директора Министерства здравоохранения штата Миссури 110 SCt 284.1990.
  • Sachs GA, Siegler M. Рекомендации по принятию решений, когда пациент некомпетентен. J Crit Illn. 1991; 6: 348–359.
  • Капп МБ. Этические аспекты опеки. Clin Geriatr Med. 1994; 10: 501–512. [PubMed]
  • Кайзер-Джонс Дж., Капп МБ. Пропаганда умственно отсталых пожилых людей: анализ тематического исследования. Am J Law Med. 1989. 14: 353–376. [PubMed]
  • Emanuel EJ, Emanuel LL. Принятие решений по доверенности для некомпетентных пациентов: этический и эмпирический анализ.ДЖАМА. 1992; 267: 2067–2071. [PubMed]
  • Грант К.Д. Акт самоопределения пациента: значение для врачей. Hosp Pract. 1992; 27: 38–48. [PubMed]
  • Гриффит БД. Стандарт наилучших интересов: сравнение государственной власти parens patriae и судебного надзора в определении наилучших интересов детей и некомпетентных пациентов. Вопросы права Med. 1991; 7: 283–338. [PubMed]
  • Hare J, Pratt C, Nelson C. Соглашение между пациентами и их суррогатами, выбранными ими самостоятельно, в отношении трудных медицинских решений.Arch Intern Med. 1992; 152: 1049–1054. [PubMed]
  • Осландер Дж. Г., Тымчук А. Дж., Рахбар Б. Решения в области здравоохранения среди престарелых пациентов, находящихся на длительном лечении, и их потенциальных доверенных лиц. Arch Intern Med. 1989; 149: 1367–1372. [PubMed]
  • Секлер А.Б., Мейер Д.Е., Малвихилл М. и др. Подмененное суждение: насколько точны прогнозы прокси? Ann Intern Med. 1991; 115: 92–98. [PubMed]
  • Ульманн Р.Ф., Перлман Р.А., Кейн К.С.. Прогнозы врачей и супругов относительно предпочтений пациентов пожилого возраста в реанимации.J Geronotol. 1988; 43: M115 – M121. [PubMed]
  • Zweibel NR, Cassel CK. Выбор лечения в конце жизни: сравнение решений пожилых пациентов и их доверенных лиц, выбранных врачом. Геронтолог. 1989. 29: 615–621. [PubMed]
  • Эмануэль Л.Л., Барри М.Дж., Стокл Д.Д. и др. Предварительные указания по медицинскому обслуживанию: аргумент в пользу более широкого применения. N Engl J Med. 1991; 324: 889–895. [PubMed]
  • Gamble ER, McDonald PJ, Lichstein PR. Знания, отношения и поведение пожилых людей в отношении завещаний на жизнь.Arch Intern Med. 1991; 151: 277–280. [PubMed]
  • Элперн Э. Х., Сильвер MR, Бертон, Лос-Анджелес. Когда семьи сталкиваются с решениями относительно жизнеобеспечения: что должна делать медицинская бригада? J Crit Illn. 1991; 6: 1131–1140.
  • Бин Г. Оценка компетентности для принятия решения о лечении: эмпирический подход. Может J Психиатрия. 1996; 41: 85–92. [PubMed]
  • Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-T: клинический инструмент для оценки способности пациентов принимать решения о лечении.Psychiatr Serv. 1997; 48: 1415–1419. [PubMed]
  • Янофски Дж. С., Маккарти Р. Дж., Фольштейн М. Ф. Тест оценки компетентности Хопкинса: краткий метод оценки способности пациентов дать информированное согласие. Общественная психиатрия больниц. 1992. 43: 132–136. [PubMed]

Дискриминация и психическое здоровье

Действие

Что мне делать, если я считаю, что подвергся дискриминации?

Иногда бывает сложно доказать факт дискриминации.Важно собирать доказательства и вести записи того, что произошло.

Например, если вы чувствуете, что кто-то изводит вас на работе, ведите дневник, что говорят люди, кто это сказал и когда.

Попробуй разобраться неформально

Вы можете сначала попытаться разобраться в своей проблеме неформально. Это может включать разговор с людьми, которые дискриминируют вас. Вы можете написать им письмо. Не забывайте записывать все разговоры или встречи, которые у вас есть.

Если вы попытаетесь разобраться во всем неформально, вы можете пропустить срок для подачи иска. Об этом важно помнить, когда вы решаете, что делать и что делать дальше.

Процедура рассмотрения жалоб

Вы можете попытаться выразить свои опасения в рамках процедуры разрешения споров работодателем. Особенно, если неформальные действия не работают. Это называется «подача жалобы».

Консультационная служба по примирению и арбитражу (ACAS) разработала свод правил по дисциплинарным процедурам и процедурам рассмотрения жалоб.Вы можете найти его здесь: www.acas.org.uk/acas-code-of-practice-on-disciplinary-and-grievance-procedures

Свод правил объясняет, как работодатели должны рассматривать жалобы на работе. Работодатель или сотрудник не могут следовать этому кодексу. В этом случае вы можете обратиться в суд по трудовым спорам.

Трудовой суд

Вы можете подать в суд, чтобы трудовой суд рассмотрел ваше дело.

Трибунал подобен суду. Они могут решить, дискриминировал ли вас кто-то.Иногда суд присуждает вам компенсацию.

Существует строгий срок для обращения в суд по трудовым спорам с просьбой рассмотреть ваше дело. У вас есть три месяца минус один день.

Это означает, что если кто-то подверг вас дискриминации 13 марта, вы должны принять меры до 12 июня.

Вы должны сообщить ACAS, что собираетесь подать иск в суд. Вам будет предложена возможность попытаться урегулировать спор, не обращаясь в суд, с помощью бесплатной службы раннего примирения ACAS.

Согласительная процедура — это когда независимое лицо обсуждает ваш спор с вами и вашим работодателем. Это дает вам возможность прийти к соглашению, не обращаясь в суд.

Если раннее примирение не сработает, ACAS отправит вам свидетельство о досрочном примирении — вы можете использовать его при подаче иска в суд.

У вас будет минимум 1 календарный месяц с даты получения справки, чтобы подать иск в трудовой трибунал.

В некоторых случаях у вас может быть больше месяца для подачи иска в трудовой суд. Определение точного срока может быть затруднено. Возможно, вы захотите получить юридическую консультацию.

Вы можете узнать больше о трибуналах по трудоустройству и о том, как подать заявление на них, здесь: www.gov.uk/employment-tribunals

ACAS выпустил руководство, как задавать вопросы на работе, если вы считаете, что кто-то дискриминировал вас. Это поможет вам собрать доказательства до обращения в суд по трудовым спорам.Вы можете получить копию руководства по адресу: www.acas.org.uk/acas-code-of-practice-on-disciplinary-and-grievance-procedures

Если вам нужна консультация относительно трибуналов по трудоустройству, вы можете связаться с горячей линией ACAS для получения бесплатной консультации. Вы можете найти их подробную информацию в разделе «Полезные контакты» внизу этой страницы.

Принятие мер по делам, связанным с поставщиками услуг

Если вы считаете, что поставщик услуг дискриминировал вас, вы можете обратиться в Окружной суд.

У вас есть строгий лимит времени — шесть месяцев минус один день для этого.

Об этом следует помнить, если вы пытаетесь разобраться в проблеме неформально. Если вы это сделаете, у вас может не хватить времени, чтобы обратиться с проблемой в окружной суд.

Как мне подать жалобу на дискриминацию со стороны NHS?

Если вы считаете, что ваш терапевт или другой специалист NHS дискриминировал вас из-за вашего психического заболевания, вы можете подать жалобу.

Для получения дополнительной информации см. Наш информационный бюллетень, «Жалобы — Национальная служба здравоохранения и социальные службы» , нажав здесь.В конце информационного бюллетеня у нас есть несколько шаблонов писем с жалобами, которые вы, возможно, захотите использовать.

Могу ли я получить юридическую помощь по моему делу о дискриминации?

Если у вас низкий доход, возможно, вы сможете получить юридическую помощь для оплаты консультации специалиста.

Это называется представлением. Это когда кто-то, имеющий юридическое образование, аргументирует ваше дело.

Legal Aid доступна для дел о дискриминации. Чтобы получить юридическую помощь, вам обычно нужно доказать, что вы не можете позволить себе оплатить судебные издержки, и ваша проблема серьезна.Юридическая помощь не распространяется на другие вопросы трудоустройства.

Служба

Civil Legal Advice расскажет вам, можете ли вы получить юридическую помощь. Вы также можете проверить это на их веб-сайте. Если вы можете получить юридическую помощь, они могут предоставить вам подробную информацию об адвокатах, которые будут помогать клиентам, оказывающим юридическую помощь. Вы можете найти их подробную информацию в разделе «Полезные контакты» внизу этой страницы.

Служба консультаций и поддержки по вопросам равноправия (EASS) может дать совет по вопросам дискриминации. Вы можете найти их подробную информацию в разделе «Полезные контакты» внизу этой страницы.

Вы можете найти дополнительную информацию о «Юридическая консультация» , нажав здесь.

Сколько стоит обращение в суд?

Трудоустройство
С 26 июля 2017 года вам больше не придется платить какие-либо сборы за обращение в суд по трудовым спорам. Раньше вам приходилось платить комиссию в зависимости от типа претензии, которую вы подавали.

Форма, которую вы должны заполнить, чтобы обратиться в суд по трудовым спорам, может по-прежнему указывать, что вы должны заплатить пошлину. Но это не так.Формы могут быть обновлены, чтобы прояснить это.

Услуги
Расходы окружного суда варьируются в зависимости от того, какую компенсацию вы запрашиваете.

Вам придется заплатить небольшую сумму, чтобы подать жалобу в суд.

Если вы проиграете дело, вам, возможно, придется оплатить стоимость услуги, на которую вы жаловались. Это может быть очень дорого, поэтому важно получить юридическую консультацию, прежде чем подавать иск.

Я думаю, что мое время истекло, что мне делать?

Вам необходимо как можно скорее получить консультацию специалиста.

Если есть веская причина, по которой вы пропустили срок, иногда его можно продлить. Однако это случается довольно редко.

Всегда старайтесь действовать в установленные сроки.

Работодатель или служба могли дискриминировать вас в течение определенного периода времени. В этом случае ограничение по времени может начинаться с момента, когда кто-то в последний раз подвергал вас дискриминации.

Обычно отсчет времени начинается с даты каждого акта дискриминации.Лучше всего как можно скорее поговорить со специалистом, чтобы не пропустить установленный срок.

Справочник по доверенности для пожилых родителей

Доверенность может быть важным элементом планирования будущего вашего престарелого родителя. Это позволяет другому человеку действовать от имени вашего родителя, обеспечивая оплату счетов и принятие медицинских решений в тех неблагоприятных обстоятельствах, когда ваш престарелый родитель не может делать эти вещи самостоятельно или просто нуждается в помощи с такими задачами.Кристина Джетер, эсквайр из The Jeter Law Firm, PLLC, советует: «Всегда имеет смысл иметь доверенность, независимо от ситуации. Лучше быть готовым, чем мучиться, думая о том, чего на самом деле хотел бы пожилой родитель ».

Доверенность для родителей — хороший способ начать обсуждение с ними их желаний и потребностей на будущее. Джетер продолжает: «Наличие этих соответствующих доверенностей означает, что у пожилых родителей было время подумать о том, чего они на самом деле хотят от медицинского обслуживания и своих финансов, когда они не способны принимать такие решения.”

Имея доверенность, вы можете быть уверены, что подготовлены и пожелания родителей будут соблюдены, когда им понадобится помощь. В этом руководстве мы объясним типы доверенностей, когда доверенность для престарелого родителя имеет смысл, и пройдемся по этапам выбора и создания доверенности, чтобы вы чувствовали себя готовыми завершить этот процесс для своего любимый.

Доверенность: основы

По сути, доверенность — это документ, который позволяет кому-либо действовать от имени другого лица.Человек, позволяющий кому-либо управлять своими делами, известен как принципал, а лицо, действующее от его имени, — агент. Важно отметить, что доверенности, как правило, регулируются законодательством штата, и между штатами могут быть некоторые различия. Как правило, эти различия незначительны, но при оформлении доверенности важно поговорить с юристом, который разбирается в законах вашего штата.

Вам также необходимо понимать, чего не может сделать POA. Доверенность позволяет кому-либо делать только то, что согласовано в документе.Если ваши родители подписывают доверенность, разрешающую кому-либо действовать от их имени, они все равно могут действовать от своего имени, если сохраняют такую ​​возможность. Агент не имеет исключительного права действовать и принимать решения за принципала.

Кроме того, агенты должны действовать в качестве доверенных лиц. Это означает, что если у вас есть доверенность на родителей, вы должны вести их дела в их интересах, а не в своих интересах. Бюро финансовой защиты потребителей дает советы о юридических обязанностях, на которые соглашаются агенты при подписании доверенности.Вы должны помнить, что ваши полномочия как агента ограничены тем, что позволяют документ и государство.

Различные типы POA также могут давать агенту разные полномочия, поэтому важно выяснить, какой тип POA вам нужен. Различают следующие типы:

Генеральная доверенность

Этот тип POA дает агенту широкие права на управление делами принципала. Он длится определенное время, которое можно указать в документе. Он также может быть отозван принципалом в любое время и автоматически завершится, когда принципал будет признан недееспособным.Этот тип доверенности часто используется, когда кто-то все еще может заниматься своими делами, но предпочитает, чтобы это делал кто-то другой. Поскольку эти доверенности заканчиваются выведением из строя, они не лучший выбор для планирования жизненного цикла или медицинских указаний.

Долговременная доверенность

Долговременная доверенность действует после недееспособности доверителя. Возможности долгосрочного доверенности основываются как на документе, так и на законах штата. В некоторых случаях вы можете управлять финансами только директора и вам потребуется отдельная медицинская доверенность для принятия решений о медицинском обслуживании.Эти доверенности используются, когда человек больше не может заниматься своими делами, и это может закончиться несколькими способами. Они могут быть отозваны после смерти директора или при назначении опекуна. Заказчик может отозвать доверенность, если он больше не является недееспособным. Например, если человек выходит из комы, он может вернуть себе контроль над своими финансами. В документе также могут быть условия, которые, если они выполнены, завершат АП. Долговременная доверенность вступает в силу в день ее подписания, если не указано иное.

Доверенность

Пружинная доверенность — это разновидность долговременной доверенности. В этом случае условия не вступают в силу до тех пор, пока доверитель не станет недееспособным. В большинстве случаев это происходит, когда врач определяет, что директор школы больше не может управлять своими финансами; однако в доверенности или штате может быть другое определение того, когда человек становится недееспособным. Например, может потребоваться справка от двух врачей. Этот тип POA позволяет принципалу сохранять контроль, пока у них есть возможности, но он готов приступить к действиям, как только они станут недееспособными.Однако для получения справки о недееспособности может потребоваться время, что может означать задержку в ведении дел в ожидании оформления документов.

Медицинская доверенность

Медицинская доверенность дает агенту право принимать решения относительно медицинского обслуживания доверителя. Это вид долговременного доверенности, который действует до тех пор, пока он не будет отозван или доверитель снова не будет признан дееспособным. У него также может быть срок годности, указанный в документе. Этот тип доверенности необходим для людей, которые не могут принимать решения о своем медицинском обслуживании, и является обычным для планирования дальнейшей жизни и юридических приготовлений для людей с ограниченными возможностями.

Медицинская доверенность отличается от завещания при жизни, в котором указывается, какие медицинские процедуры выполняет и не хочет выполнять директор. В случае медицинского доверенности агент может принимать все медицинские решения за доверителя. По этой причине ваши родители должны сообщить агенту о своих желаниях, прежде чем они станут недееспособными. Американская ассоциация юристов располагает подробной информацией о медицинских доверенностях и процессе их предоставления.

Ограниченная доверенность

Ограниченная доверенность ограничивает возможность агента принимать решения по конкретным задачам.Он часто используется, чтобы уполномочить кого-либо оплачивать счета или продавать дом, и агент может предпринять только действия, указанные в документе. Эти доверенности обычно активны только временно и будут аннулированы, если принципал станет недееспособным.

Зачем нужна доверенность?

Доверенность позволяет другому лицу заниматься делами ваших родителей. Это может быть временное явление, например оплата счетов, когда кто-то находится в длительном отпуске, или длительное, например принятие медицинских решений после автомобильной аварии.По мере взросления родителей имеет смысл быть готовым к проблемам со здоровьем, которые могут означать, что им потребуется помощь. POA позволяет детям или другому агенту вмешиваться, когда возникает необходимость. Джетер заявляет: «Любой человек, у которого есть пожилой родитель, должен поговорить со своим родителем о получении доверенности, если таковой еще не существует. В своей практике я советую людям не ждать, когда дело доходит до получения доверенности, потому что в жизни может возникнуть слишком много вещей ».

Общие причины обращения за доверенностью для пожилых родителей
  • Финансовые трудности: Доверенность позволяет вам оплачивать счета и управлять финансами родителей, которые испытывают трудности с выполнением своих финансовых обязательств.
  • Хронические заболевания: Родители с хроническими заболеваниями могут оформить доверенность, которая позволит вам управлять своими делами, в то время как они сосредоточены на своем здоровье. АПО может использоваться при неизлечимых или нетерминальных заболеваниях. Например, POA может быть активным, когда человек проходит курс химиотерапии, и отменен, когда рак находится в стадии ремиссии.
  • Нарушение памяти: Дети могут управлять делами родителей, у которых диагностирована болезнь Альцгеймера или подобный тип деменции, при условии, что документы подписаны, пока у них еще есть свои способности.
  • Предстоящая операция: С помощью медицинского POA вы можете принимать медицинские решения за основного врача, пока он находится под наркозом или восстанавливается после операции. POA также можно использовать для обеспечения управления финансовыми делами, пока они находятся в стадии восстановления.
  • Обычные поездки: Пожилые люди, которые регулярно путешествуют или проводят зимы в более теплом климате, могут использовать доверенность для обеспечения выполнения финансовых обязательств в их родном штате в их отсутствие.

Возможные недостатки доверенности

Есть много причин, по которым POA полезен для пожилых людей и их семей, но они не без недостатков.Доверенность дает кому-то возможность контролировать дела ваших родителей, что может сделать их уязвимыми для злоупотреблений или финансовой эксплуатации. Важно помнить, что агент является доверенным лицом. Они могут столкнуться с суровыми наказаниями, если не будут действовать в интересах ваших родителей. Родители также могут отозвать доверенность в любое время, если они не станут недееспособными. Несмотря на эти меры предосторожности, вы всегда должны назначать кого-либо, кому доверяют ваши родители, в качестве их агента.

Доверенность также может вызвать проблемы в семье.Людей может расстроить то, что их не назначили агентом. Также могут возникать разногласия по поводу выбора, который делает агент. Чтобы избежать этих проблем, родители должны поговорить со всеми соответствующими членами семьи об их желаниях и о том, почему они выбрали доверенность.

Как выбрать доверенность

Выбор человека, который будет действовать в качестве доверенности, является важным решением. Агент может действовать от имени вашего родителя, поэтому он должен быть тем, кому ваш родитель доверяет и с которым ему комфортно.Это также должен быть кто-то, кто готов обсудить варианты и выслушать пожелания и желания ваших родителей.

На что следует обратить внимание, прежде чем выбирать POA для пожилых родителей

Рассмотрите варианты вне семьи

Нет причин, по которым доверенность должна быть связана с доверителем. В некоторых случаях лучшим выбором может быть не родственник. Это может происходить из-за того, что семья пожилого взрослого живет в другом штате, или из-за того, что детям сложно действовать объективно при ведении дел своих родителей.

«Другой риск, который возникает, состоит в том, что ребенок пожилого родителя может не понимать, что это все еще выбор и законный документ родителя», — объясняет Джетер. «Если ребенок будет казаться слишком вовлеченным, доверенность может быть признана недействительной из-за ненадлежащего влияния. Это могло привести к судебным издержкам, гонорарам адвокатам и судебным баталиям, которых можно было бы избежать ».

Вы можете рассмотреть возможность выбора в качестве агента духовенства, друга семьи или другого члена сообщества. Вы также можете нанять профессионала для оформления доверенности.Эту роль могут взять на себя банки и трастовые компании, а также бухгалтеры и юристы. Имейте в виду, что профессионалы могут взимать плату, которая может быстро стать дорогостоящей. Если вы все же решите нанять профессионала, тщательно собеседуйте с ним и убедитесь, что он понимает желания ваших родителей. Вы также можете выбрать профессионала в зависимости от того, для чего предназначен доверенность, например, выбрать бухгалтера для ведения финансовых дел.

Поймите все потребности своих родителей

Обсудите с родителями, какой это будет тип доверенности и для чего он им нужен.Вы должны понимать, насколько много ответственности и работы задействовано в настоящее время, и ожидается ли, что это изменится в будущем. Например, оплата ежемесячных счетов занимает меньше времени, чем принятие решений о домах престарелых или медицинском обслуживании родителя с деменцией. Убедитесь, что желания родителей записаны в документе. По словам Джетера, «если доверенность не дает четкого представления о том, что должно и что не должно происходить, он оставляет место для представителя, чтобы принять то решение, которое он считает лучшим.Вот почему так важно работать с юристом, чтобы действительно адаптировать доверенность к истинным потребностям клиента. Не существует универсального решения для всех ».

Узнайте о финансовых последствиях получения доверенности

Доверенность не несет личной ответственности по каким-либо долгам или счетам доверителя. Однако это не означает, что у доверенности нет финансовых последствий. Вы должны держать свои финансы отдельно от финансов принципала и всегда принимать решения в пользу доверителя.Вы также можете открыть для себя судебный иск, если вы примете неверные решения или не можете объяснить свои решения. Нарушение каких-либо пунктов доверенности также может повлечь за собой юридическую или финансовую ответственность.

Чтобы этого избежать, убедитесь, что вы понимаете, что подписываете, когда соглашаетесь быть доверенностью. Возможно, вы даже захотите рассмотреть возможность пересмотра соглашения со своим юристом, чтобы убедиться, что все пункты ясны. Также важно вести хороший учет и быть в состоянии показать, насколько ваши решения соответствуют желаниям родителей, что может помочь защитить вас от судебных тяжб.

Оформление доверенности на пожилого родителя

Важно понимать основы доверенности, прежде чем создавать ее. Внимательно прочтите это руководство и поищите другую информацию из надежных источников, таких как правительственные ведомства. Во многих штатах есть специалисты по праву пожилого возраста, которые могут дать пожилым людям бесплатные или недорогие консультации. Эти юристы имеют большой опыт оформления доверенностей и понимают местное законодательство. Если вам нужна юридическая помощь, вы можете обратиться в местное агентство по вопросам старения.

Когда вы будете готовы настроить АПО, выполните следующие действия:

  • Поговорите со своими родителями: Обсудите, что им нужно в доверенности и каковы их пожелания, когда речь идет об их финансах и медицинском обслуживании. Вы также должны подтвердить их согласие и убедиться, что они согласны со всем обсуждаемым.
  • Поговорите с юристом: Каждый, кто получает доверенность, имеет разные потребности, и законы разные в каждом штате. Важно получить юридическую консультацию, чтобы принять во внимание пожелания родителей и чтобы документ был законным.
  • Создайте необходимую документацию: Запишите все необходимые вам пункты, подробно описывающие, как агент может действовать от имени принципала. Это гарантирует, что желания ваших родителей будут известны и будут соблюдены. Хотя вы можете найти шаблоны POA в Интернете, они представляют собой общие формы, которые могут не выдержать юридической проверки и, вероятно, не будут содержать всех необходимых вам пунктов.
  • Оформить договор: Подписать и нотариально заверить документ. Требования к нотариальному заверению и свидетелям различаются, поэтому обязательно проверьте, что требуется в вашем штате.

POA может дать вам и вашим близким душевное спокойствие, что кто-то может управлять своими делами в чрезвычайной ситуации. Джетер отмечает: «Несмотря на риски, … важно иметь хорошо составленные доверенности и не дожидаться возникновения чрезвычайной ситуации. Я советую людям приступить к установке этих вещей, как только они станут взрослыми, и не откладывать, если они станут старше. Жизнь не перестает происходить только потому, что люди не подготовлены ».

Часто задаваемые вопросы

Как мне получить доверенность на моего престарелого родителя?

Первым шагом к получению доверенности на пожилого родителя является изучение доверенностей, понимание того, как эти документы работают в вашем штате, и объем имеющихся полномочий.Поговорите со своими родителями, чтобы они поняли, почему вы хотите сделать этот шаг, а также о преимуществах и недостатках этого действия. Проконсультируйтесь с юристом, который поможет вам составить документ, в котором подробно описаны права ваших родителей и обязанности агента, будь то вы или другое лицо. Наконец, заполните документ, убедив все стороны подписать его и засвидетельствовать, как того требует закон штата.

Какие четыре типа доверенностей?

Четыре типа доверенностей: ограниченные, общие, длительные и пружинные.Ограниченные и общие доверенности заканчиваются, когда руководитель становится недееспособным, поэтому пожилые люди не часто используют их при планировании жизни. Долговечный POA длится даже после того, как человек становится недееспособным, поэтому его чаще используют пожилые люди. Пружинный прочный доверенность — это тип долговременного доверенности, который вступает в силу только при соблюдении определенных критериев, обычно когда принципал становится недееспособным.

Могу ли я получить доверенность, если у моего родителя деменция?

Нет, если у ваших родителей уже есть когнитивные нарушения, они не могут по закону подписать документы, необходимые для создания доверенности.Это одна из причин, по которой рекомендуется заранее создать АПО. Даже если ваш родитель подпишет документы, они вряд ли останутся без внимания в суде. В этом случае вам лучше всего обратиться в суд и назначить вас опекуном или попечителем вашего родителя.

Какие недостатки доверенности?

Самый большой недостаток доверенности состоит в том, что агент может действовать так, что принципал не одобрил бы. Это может быть непреднамеренным, если они игнорируют пожелания директора, или преднамеренным, поскольку они действуют недобросовестно.Поскольку доверенности не находятся под надзором суда, они могут быть подвержены злоупотреблениям или эксплуатации.

Соглашения

POA также могут не выполняться, в основном из-за отсутствия судебного надзора. Многие банки, например, просят вас подписать их формы вместо того, чтобы принимать доверенность. Наконец, принципал должен быть компетентным для выполнения доверенности, что может быть недостатком, если оно не будет создано до того, как они станут недееспособными.

Подпадает ли доверенность на оплату счетов домов престарелых?

Как доверенность родителей, вы несете ответственность за обеспечение оплаты их счетов домов престарелых за счет их активов и доходов.Однако вы не несете ответственности за оплату этих счетов из своих активов. Федеральные постановления, подписанные в 2016 году, запрещают домам престарелых требовать, чтобы третья сторона гарантировала выплаты домам престарелых, но вы все равно должны убедиться, что не подписались в качестве поручителя. Если вы подписываете соглашение от их имени, обратите внимание, что вы действуете как доверенное лицо.

Если в качестве доверенности вы планируете избавиться от активов своих родителей, убедитесь, что вы понимаете требования штата к активам Medicaid.Если вы продадите определенные активы по цене ниже рыночной, это может помешать вашему родителю иметь право на получение льгот по программе Medicaid для оплаты ухода в доме престарелых.

Процитированные работы
  • «Доверенности». Юридическая библиотека штата Техас. https://guides.sll.texas.gov/powers-of-attorney По состоянию на 22 июня 2021 г.
  • Texas RioGrande Legal Aid. «Доверенности — Информационный бюллетень» Справка закона штата Техас. https://texaslawhelp.org/article/powers-attorney-fact-sheet, дата обращения 22 июня 2021 г.
  • «Помощь агентам по доверенности.»Бюро финансовой защиты потребителей, май 2019 г. https://files.consumerfinance.gov/f/documents/cfpb_msem_power-of-attorney_guide.pdf, по состоянию на 22 июня 2021 г. «Доверенности: важные документы для лиц, осуществляющих уход». AARP, 31 октября 2019 г. https://www.aarp.org/caregiving/financial-legal/info-2019/types-of-power-of-attorney.html По состоянию на 22 июня 2021 г.
  • «Ограниченная доверенность. ». Институт правовой информации, Школа права Корнелла. https://www.law.cornell.edu/wex/limited_power_of_attorney По состоянию на 22 июня 2021 г.
  • «Возникновение долгосрочной доверенности.”Институт правовой информации, юридический факультет Корнелла. https://www.law.cornell.edu/wex/springing_durable_power_of_attorney По состоянию на 22 июня 2021 г.
  • «Предоставление кому-либо доверенности на ваше медицинское обслуживание (руководство и форма для нескольких штатов». Американская ассоциация адвокатов, 25 августа 2020 г.). https://www.americanbar.org/groups/law_aging/resources/health_care_decision_making/power_atty_guide_and_form_2011/ По состоянию на 22 июня 2021 г. Bradenton, FL
  • Помощь в проживании в Фейетвилле, Северная Каролина
  • Помощь в жизни в мобильных условиях, AL
  • Помощь в жизни в Валенсии, CA
  • Помощь в жизни в Неаполе, FL
  • Помощь в жизни в Сиэтле, WA
  • Помощь в жизни в графстве Эссекс , NJ
  • Помощь в проживании в Бентонвилле, AR
  • Помощь в жизни в Панама-Сити, Флорида
  • Помощь в жизни в Фениксе, AZ
  • Помощь в жизни в Майами, Флорида
  • Assi sted Living in Santa Fe, NM
  • Assisted Living in Grand Rapids, MI

Трудовое законодательство: отпуск по болезни и инвалидности

Когда сотрудники получают травмы, становятся инвалидами или заболевают на работе, они могут иметь право на получение медицинских и медицинских услуг. / или отпуск по инвалидности в соответствии с двумя федеральными законами: Законом об американцах с ограниченными возможностями (ADA) и Законом о семейных и медицинских отпусках (FMLA).Кроме того, в законах о компенсации государственных служащих могут применяться положения об отпусках. В зависимости от ситуации один или несколько из этих законов могут применяться к одному и тому же сотруднику. Чтобы работодатели могли понять свои обязанности, связанные с отпуском по болезни или по инвалидности, ниже представлен обзор каждого из них, включая информацию о пересечении и дублировании законов.

О компенсации работникам Законы применяются почти ко всем работодателям. Компенсация работникам — это форма страхования, которая обеспечивает финансовую помощь, медицинское обслуживание и другие льготы для работников, получивших травмы или нетрудоспособных на работе.За исключением федеральных государственных служащих и некоторых других групп служащих, законы о компенсациях рабочим применяются на уровне штата.

  • Охватываемые работодатели : Поскольку в каждом штате действует своя собственная система, покрытие варьируется. Как правило, законы о компенсации работникам применяются ко всем работодателям с одним или несколькими работниками.
  • Охваченные сотрудники : В большинстве штатов охвачены все сотрудники. Страхование распространяется на производственную травму.
  • Правила отпусков по болезни и по инвалидности : Травмированные сотрудники получают разный размер оплачиваемого отпуска в зависимости от состояния и характера травмы.
  • Дополнительная информация : В каждом штате есть агентство, которое применяет законы о компенсации работникам. Для получения информации о компенсации работникам федеральных государственных служащих и некоторых других групп сотрудников обращайтесь в Управление программ компенсации работникам Министерства труда США (DOL).

Закон об американцах с ограниченными возможностями (ADA) — это федеральный закон, который защищает права людей с ограниченными возможностями, устраняя препятствия для их участия во многих аспектах работы и жизни в Америке.В частности, Раздел I ADA запрещает охваченным работодателям дискриминировать людей с ограниченными возможностями во всем спектре деятельности, связанной с трудоустройством, от приема на работу до повышения по заработной плате и льготам.

  • Охватываемые работодатели : Раздел I ADA применяется к работодателям (включая правительства штата или местные органы власти) с 15 и более сотрудниками, а также к агентствам по трудоустройству, трудовым организациям и совместным комитетам по трудоустройству с любым количеством сотрудников.
  • Охваченные лица : ADA защищает лиц с ограниченными возможностями, которые имеют квалификацию для работы, что означает, что они обладают навыками и квалификацией для выполнения основных функций работы, с учетом или без приспособлений.Лицо с ограниченными возможностями определяется как лицо, которое: (1) имеет физическое или умственное нарушение, которое существенно ограничивает один или несколько основных видов жизнедеятельности; (2) имеет запись о таком обесценении; или (3) считается имеющим такое обесценение.
  • Правила отпуска по болезни и по инвалидности : ADA конкретно не требует от работодателей предоставления отпуска по болезни или по инвалидности. Тем не менее, он требует от работодателей делать разумные приспособления для квалифицированных сотрудников с ограниченными возможностями, если это необходимо для выполнения основных рабочих функций или использования тех же возможностей и прав, которые предоставляются работникам без инвалидности.Адаптация может включать изменения в графике работы, например отпуск. Установленного периода отпуска не предусмотрено, потому что приспособления зависят от индивидуальных обстоятельств и обычно должны предоставляться, если это не приведет к «неоправданным трудностям» для работодателя.
  • Дополнительная информация : Комиссия США по равным возможностям трудоустройства (EEOC) обеспечивает соблюдение положений ADA о занятости. Веб-сайт EEOC предлагает соответствующую информацию и ресурсы, в том числе конкретные рекомендации по размещению для малого бизнеса.

Сеть по трудоустройству (JAN) — это бесплатная служба, спонсируемая Управлением политики занятости инвалидов Министерства здравоохранения США и предоставляющая информацию о конкретных условиях трудоустройства, включая отпуск. С JAN можно связаться по телефону 1-800-526-7234 или 1-800-ADA-WORK (1-800-232-9675) (голосовая связь / телетайп).

Домашняя страница ADA Министерства юстиции США предоставляет обширную информацию и ресурсы ADA, включая публикации для предприятий и ссылки на различные агентства, ответственные за обеспечение соблюдения различных положений.

Закон о семейных и медицинских отпусках (FMLA) — это федеральный закон, призванный помочь работникам сбалансировать рабочие и семейные обязанности, предоставляя сотрудникам до 12 недель неоплачиваемого отпуска в год по определенным причинам, включая серьезное состояние здоровья или уход за больными. ближайший родственник с серьезным заболеванием. Во время отпуска по закону FMLA работодатели должны продолжать выплачивать работникам медицинские страховые выплаты, а по завершении отпуска возвращать работников на те же или эквивалентные должности.

  • Охватываемые работодатели : Закон FMLA применяется к частным работодателям, у которых 50 или более сотрудников работают в пределах 75 миль от рабочего места сотрудника. Работодатели, в которых работает менее 50 сотрудников, также могут предоставлять льготы, аналогичные тем, которые требуются в соответствии с законом FMLA, и многие считают это выгодным. Закон FMLA также применяется ко всем государственным учреждениям и частным и государственным начальным и средним школам, независимо от количества сотрудников.
  • Охватываемые лица : Сотрудники имеют право взять отпуск по закону FMLA, если они проработали на своего работодателя не менее 12 месяцев и проработали не менее 1250 часов в течение 12 месяцев непосредственно перед отпуском, если их было не менее 50 сотрудники, работающие в пределах 75 миль от рабочего места сотрудника.
  • Правила отпуска по болезни и по инвалидности : Соответствующие критериям сотрудники могут взять отпуск продолжительностью до 12 недель для лечения или восстановления после серьезных заболеваний. Определение серьезного состояния здоровья в FMLA шире, чем определение инвалидности, включая беременность и многие заболевания, травмы, нарушения, физические или психические состояния, которые требуют многократного лечения и периодических прогулов. Как правило, такие вещи, как косметическая хирургия, простуда, головные боли, а также обычное медицинское и стоматологическое обслуживание, не включены.Отпуск по ЗОСПСО не оплачивается, но работодатели могут потребовать от сотрудников одновременно взять оплачиваемый отпуск, например, накопленный отпуск или отпуск по болезни, или сотрудники могут сделать это по своему усмотрению.
  • Дополнительная информация : Отдел по заработной плате и часам Министерства труда США обеспечивает соблюдение FMLA и имеет онлайн-ресурсы для помощи работодателям. Кроме того, у DOL есть интерактивный советник FMLA для работодателей и сотрудников.

Когда законы об отпусках по медицинским причинам и по инвалидности пересекаются между собой

Когда сотрудникам необходим отпуск по медицинским причинам или по причине инвалидности, важно помнить, что они могут иметь права в соответствии со всеми этими законами одновременно.При определенных обстоятельствах положения Закона об охране труда, ЗОСПСО и законов о компенсации работникам могут применяться к одному и тому же сотруднику, и работодатели могут столкнуться с проблемой понимания своих обязанностей. Например, травма, вызванная компенсацией работникам, которая требует госпитализации или выводит работника из строя на срок более трех дней и требует продолжения лечения у поставщика медицинских услуг, как правило, квалифицируется как серьезное состояние здоровья в соответствии с FMLA. Если травма вызывает необратимое психическое или физическое нарушение, которое существенно ограничивает основную жизнедеятельность, этот же сотрудник может иметь право на дополнительный отпуск в качестве разумного приспособления в соответствии с ADA.

Кроме того, несколько штатов приняли собственные законы об отпусках по семейным обстоятельствам и отпусках по болезни, некоторые из которых предусматривают большее количество отпусков и льгот, чем те, которые предусмотрены ЗОСПСО, и / или предоставляют льготы сотрудникам, не имеющим права на ЗОСПСО. Когда на сотрудников распространяются как федеральные, так и государственные законы о семейных отпусках и отпусках по болезни, они имеют право на большее пособие или более широкие права, предусмотренные различными частями каждого закона.

Ниже приведены основные шаги, которые работодатели могут предпринять, чтобы определить свои обязанности в отношении запросов на отпуск по болезни и по инвалидности:

  1. Определите, какие законы применяются к сотрудникам как группе. Например, ADA применяется к работодателям с 15 и более сотрудниками. FMLA применяется к частным работодателям с 50 и более сотрудниками. Таким образом, для применения обоих законов частный работодатель должен иметь 50 сотрудников.
  2. Определите, какие законы регулируют ситуацию конкретного сотрудника. Например, краткосрочное или временное состояние обычно не соответствует определению инвалидности ADA. Ниже приведен краткий контрольный список:
  • Связана ли травма с работой? (Компенсация рабочим)
  • Есть ли у сотрудника тяжелое состояние здоровья? (FMLA)
  • Соответствует ли состояние работника определению инвалидности? (ADA)

В некоторых ситуациях работодателям может потребоваться решить, необходима ли медицинская справка или консультация, чтобы убедиться, что запрашиваемое приспособление является необходимым и разумным.Кроме того, FMLA позволяет работодателям запрашивать медицинское свидетельство о серьезном состоянии здоровья.

  1. Определите льготы и / или права сотрудника согласно соответствующему законодательству. Как описано выше, когда применяется более одного закона, работодатели должны предоставить отпуск в соответствии с тем законом, который предоставляет работникам более широкие права и льготы.
  2. Оцените, имеет ли сотрудник право на восстановление на работе после того, как он сможет вернуться на работу. Если да, подумайте, есть ли обязательства по предоставлению каких-либо помещений, измененный график работы и / или выполнение легких заданий.
  3. Оцените, представляет ли возвращение на работу прямую угрозу здоровью или безопасности сотрудника или других лиц на рабочем месте.

На веб-сайте EEOC есть дополнительная информация о взаимодействии между ADA и FMLA, а также руководство о взаимоотношениях между ADA и законами штата о компенсации работникам.

Социальная модель инвалидности — обзор

Определение и модели инвалидности

Прежде чем обсуждать сексуальное насилие над детьми в контексте инвалидности, важно определить термины инвалидность и инвалидность и определить модель инвалидности, в рамках которой происходит обсуждение .Нарушение можно определить как «любую утрату или отклонение от нормы психологической, физиологической или анатомической структуры или функции» (ABS, 1996, стр. 49). Инвалидность может быть определена как «любое ограничение или неспособность, возникающие в результате нарушения, выполнять деятельность таким образом или в пределах, которые считаются нормальными для человека» (ABS, 1996, стр. 47). Из этих определений ясно, что каждый термин относится к двум очень различным и различным концепциям. Обесценение относится к фактическим различиям, которые испытывает человек, в то время как инвалидность относится к тому, как это различие влияет на человека, когда он живет и взаимодействует в своем сообществе.Однако в нашем современном обществе термин инвалидность часто используется для обозначения инвалидности человека, например человек с ограниченными возможностями. Термин, используемый в этом обсуждении, «человек с инвалидностью», признает, что инвалидность возникает не только из-за инвалидности человека, но из-за несоответствия между инвалидностью человека и ожиданиями его окружения (Конвенция ООН о правах людей с инвалидностью [CRPD ], 2006). Актуальность этого термина в контексте CSA будет расширяться по мере изучения моделей инвалидности.

Более традиционный взгляд на инвалидность укладывается в медицинскую модель. В рамках этой модели инвалидность рассматривается как внутренняя, внутренняя характеристика человека (Llewellyn, Wayland, & Hindmarsh, 2016). Такое понимание инвалидности на протяжении всей истории приводило к основанной на дефиците точке зрения, в которой переживание инвалидности рассматривается как потеря, печаль и негатив. В целом, согласно медицинской модели инвалидности, люди с ограниченными возможностями рассматриваются как «менее человеческие» и, как правило, обесцениваются во всех аспектах жизни (Children with Disability Australia, 2015).Что касается CSA, то медицинская модель инвалидности привела к убеждению, что именно инвалидность на вид приводит к жестокому обращению с человеком (Ammerman & Patz, 1996). Более того, это привело к появлению ряда взглядов, включая то, что сексуальное насилие в отношении человека, имеющего инвалидность, никогда не произойдет; сексуальное насилие над инвалидом менее серьезно, чем сексуальное насилие над людьми, не имеющими инвалидности; что сексуальное насилие не оказывает серьезного воздействия на инвалида; и даже то, что присущие человеку с инвалидностью характеристики каким-то образом побуждают или поощряют сексуальное насилие (Children with Disability Australia, 2015; Llewellyn et al., 2016). Приемлемость этой модели инвалидности и ее применимость в контексте CSA в последнее время широко осуждаются. Скорее, более современные модели инвалидности разрабатываются и применяются в различных контекстах, включая контекст CSA.

Одной из таких современных моделей является социальная модель инвалидности. Эта популярная модель инвалидности основана на понимании того, что не индивидуальные нарушения или ограничения приводят к инвалидности, скорее, инвалидность существует полностью из-за неспособности общества предоставить соответствующие услуги и должным образом гарантировать, что потребности всех людей с ограниченными возможностями полностью учтены. счет (Оливер, 1996).Спектр инвалидности рассматривается как естественный диапазон разнообразия внутри человеческой расы, а невыгодное положение и «потеря», с которыми сталкиваются люди с инвалидностью, воспринимаются как социально сконструированный феномен (Llewellyn et al., 2016). Однако противники социальной модели инвалидности утверждают, что она не принимает во внимание биологическую «реальность» людей, живущих с различными нарушениями. Например, постоянный и значительный уровень боли каждый день и влияние, которое это оказывает на то, как человек может действовать в своей жизни и в своем сообществе.Таким образом, было высказано предположение, что социальная модель инвалидности обращается только к одному аспекту переживания инвалидности, а не к признанию множества факторов, которые в совокупности создают переживание инвалидности (Anastasiou & Kauffman, 2013). Если рассматривать CSA через призму социальной модели инвалидности, более высокий уровень распространенности сексуального насилия над детьми, приписываемого детям, имеющим инвалидность, можно полностью объяснить неспособностью общества предоставить адекватные услуги и удовлетворить потребности каждого человека.С этой точки зрения никакие индивидуальные факторы не влияют на уровень риска или уязвимости переживания CSA, и, как обсуждается далее в этой главе, признаются, что индивидуальные факторы существенно влияют на риск CSA у детей как с инвалидностью, так и без нее.

В ответ на озабоченность, выраженную в отношении как медицинских, так и социальных моделей инвалидности, биопсихосоциальная модель инвалидности объединяет аспекты обеих этих моделей и признает инвалидность как постоянно развивающуюся концепцию, которую каждый человек по-разному переживает (CRPD, 2006). ).Биопсихосоциальная модель инвалидности признает, что инвалидность является результатом взаимодействия между людьми с ограниченными возможностями и установочными и средовыми барьерами, которые препятствуют их полному и эффективному участию в жизни общества (Anastasiou & Kauffman, 2013). В рамках этой модели понимается, что каждый человек будет испытывать различные нарушения на разных уровнях тяжести и будет участвовать в различных контекстах на протяжении всей своей жизни, причем каждый контекст имеет разные отношения и окружающие барьеры и поддержку, которые будут влиять на уровень индивидуальное участие.Эта модель инвалидности пытается интегрировать сложные биологические, психологические и социальные характеристики человека, страдающего инвалидностью, путем признания сложного взаимодействия между каждым из этих факторов для создания жизненного опыта. В свою очередь, при рассмотрении CSA детей, страдающих инвалидностью, с помощью биопсихосоциальной модели инвалидности все факторы и сложное взаимодействие между этими факторами считаются критическими (Ammerman & Patz, 1996; Llewellyn et al., 2016). Таким образом, нельзя утверждать, что ребенок с ограниченными возможностями подвержен риску CSA из-за того исключительного факта, что у него ограниченные словесные языковые навыки. И не тот факт, что этот ребенок находится в учреждении, увеличивает риск возникновения CSA. Более уместно признать, что риск и уязвимость ребенка для переживания CSA обусловлены множеством и пересекающихся факторов, связанных как с ограниченными словесными навыками ребенка и его проживанием в учреждении, так и со многими факторами, которые влияют или находятся под влиянием: каждый из этих факторов.

Биопсихосоциальная модель инвалидности очень близко согласуется с теорией экологических систем Бронфенбреннера, которая предполагает пять типов взаимосвязанных систем; микросистема, мезосистема, экзосистема, макросистема и хроносистема постоянно взаимодействуют друг с другом, формируя человеческое развитие (Bronfenbrenner, 1976). Теория экологических систем признает, что характеристики человека как формируют, так и формируются различными факторами, существующими в системах, как близких (семья, школа и сверстники), так и далеких (культурные ценности и идеологии) от человека.Кроме того, эти факторы и влияния будут меняться с течением времени на протяжении всей жизни человека. Рассматривая CSA детей, страдающих инвалидностью, в контексте биопсихосоциальной модели инвалидности и связывая это с теорией развития экологических систем Бронфенбреннера, в любой момент времени уровень риска и / или уязвимости ребенка для сексуального насилия определяется: транзакционные взаимодействия между факторами риска во всех систематических средах и стадией развития ребенка и его историей (Assink et al., 2019; Болан, 2001). Следовательно, риск и уязвимость будут меняться по мере изменения уровня развития ребенка и стадии развития, а также систем и социальных контекстов, изменяющихся вместе с этим.

Также предполагается, что факторы риска, присутствующие в экологических системах, которые находятся ближе к ребенку, происходят из экологических систем, находящихся дальше от непосредственного окружения ребенка (Assink et al., 2019). То есть семья, школа и поддерживающие их убеждения и ценности в отношении ребенка-инвалида, как правило, будут отражать убеждения, ценности и предположения более широкого сообщества и общества, в котором они живут.Это может быть напрямую связано с медицинской моделью инвалидности и дегуманизации, присущей культурному пониманию, основанному на эйлизме. Это привело к такому подходу, при котором рассмотрение сексуального насилия в отношении детей, страдающих инвалидностью, не получило равной оценки, исследования или реакции в нашем обществе (Дети с инвалидностью, Австралия, 2015).

Как создать программу возврата на работу / облегчения работы

Работодатели и сотрудники в равной степени могут извлечь выгоду из поощрения сотрудников, получивших травмы на работе или вне ее, выздороветь и вернуться к работе как можно скорее.По данным Сети размещения рабочих мест (JAN), у травмированного работника меньше шансов вернуться на работу, чем дольше он находится в отпуске. Кроме того, по оценке Бюро переписи населения США и Бюро статистики труда, стоимость невыхода на работу превышает 40 миллиардов долларов в год. Программы возврата на работу (RTW) могут помочь работнику оставаться на работе во время восстановления после болезни или травмы. Работодатели, которые принимают программу облегчения работы для сотрудников с производственными травмами, могут рассмотреть возможность предложения такой же программы для сотрудников, которые могли быть больны или чья инвалидность не связана с работой.

Преимущества программы RTW для работодателей включают:

  • Повышение производительности.
  • Снижение затрат из-за оплаты сверхурочной работы по мере заполнения другими работниками.
  • Снижение административных расходов, связанных с заполнением вакансии временной помощью.
  • Затраты на компенсацию контролируемых работников.
  • Снижение затрат на краткосрочную нетрудоспособность (ЗППП) и длительную нетрудоспособность (LTD).
  • Сокращение количества прогулов и дней отсутствия на работе.

Сотрудники получают выгоду от программы RTW, потому что:

  • Они частично или полностью сохраняют свой заработок.
  • Они поддерживают свои навыки и вносят продуктивный вклад в организацию.
  • Скорее всего, они быстрее вернутся к своим работам до травм.
  • Они поддерживают социальные связи и целеустремленность в своей работе.

Чтобы создать эффективную программу RTW, работодатели могут выполнить шаги, описанные ниже.

Шаг 1: Определите, кто будет включен в программу RTW / облегченного режима

Во многих случаях работодатели резервируют программы RTW / облегченного режима для сотрудников, которые получают компенсацию рабочим, STD или LTD.Однако работодатель может открыть эти программы для более широкой группы работников, рассмотрев, что работник «может делать», а не то, что работник «не может», чтобы работники могли оставаться активно занятыми. Хотя эти сотрудники не получают льготы, предоставляемые компанией, они влияют на скрытые издержки невыходов на работу в организации.

На сотрудников с ограниченными возможностями, не связанных с работой, может распространяться действие Закона об американцах с ограниченными возможностями (ADA), требующего от работодателя предоставления разумных приспособлений.Если работодатель принимает программу облегчения работы для сотрудников с производственными травмами, от него может потребоваться предложить легкую работу в качестве приспособления для сотрудников, инвалидность которых не связана с работой.

Согласно Сети размещения рабочих мест (JAN), «Если работодатель резервирует определенные рабочие места для легких обязанностей, а не создает рабочие места для легких задач по мере необходимости, работодатель должен переназначить сотрудника на вакантную, зарезервированную должность для легких условий работы в качестве разумного приспособления. если (1) работник не может выполнять свою текущую должность из-за своей инвалидности, с разумными приспособлениями или без них; (2) работник может выполнять легкую работу с разумными приспособлениями или без них; и (3) перевод не будет создают неоправданные трудности.Это связано с тем, что перевод на вакантную должность и соответствующее изменение политики работодателя являются формами разумного приспособления, требуемого ADA, без неоправданных трудностей (EEOC, 1996). Тем не менее, нет требования создавать легкую или любую другую должность в соответствии с ADA (EEOC, 2002) ».

Кроме того, работодатели не должны требовать полного освобождения от работы (например, без ограничений) для тех, кто находится под защитой. в соответствии с ADA, поскольку это могло быть нарушением требования о предоставлении разумного приспособления.

Шаг 2: Определите, что будет включено в программу

Программы RTW включают временные облегченные, ограниченные и измененные задания. Легкая работа обычно подразумевает освобождение сотрудника от выполнения определенных задач, которые он или она обычно выполняет. Ограниченные обязанности могут сократить количество часов, которые кто-то обычно работает в день. Измененные обязанности могут исключить некоторые задачи и заменить их другими, более подходящими для физических ограничений сотрудника в его обычном положении.

Другой альтернативой, которую следует рассмотреть работодателям, является создание банка с ограниченными служебными должностями (например, должностями, связанными с административными обязанностями), которые можно использовать, когда сотрудник возвращается на работу с ограничениями. Затем работодатели могут назначить сотрудника на одну из этих должностей на временной основе. Как отмечалось выше, наличие такого банка временных рабочих мест для легкой работы заставит работодателя расширить временную легкую работу на травмы, не связанные с работой.

Шаг 3. Разработайте письменную политику

Работодатели должны разработать политику, отражающую стремление организации побуждать сотрудников быстро вернуться к работе после травмы.Они могут объяснить сотрудникам негативные последствия отсутствия работы, такие как сокращение или потеря заработной платы. Также существует потенциальная потеря медицинского страхования после истечения срока отпуска по закону о семейных и медицинских отпусках (FMLA) или, если он недоступен, на всю продолжительность отпуска, если групповой план медицинского страхования не распространяется на сотрудников, которые не работают активно. Организации должны сообщать сотрудникам, что компания будет поддерживать с ними связь по поводу их прогресса и способности вернуться к работе.Политика работодателя может предусматривать, что облегченная работа продлевается только на определенное количество недель или когда работник достигает максимального улучшения здоровья, если на него не распространяется действие ADA и для него постоянно доступны разумные приспособления. Формулировка политики должна включать необходимость в справке врача, возвращающегося к работе, с указанием любых ограничений на работу до возвращения на рабочее место.

Шаг 4: Изучите текущие должностные инструкции организации

Работодатели должны внимательно изучить каждую должностную инструкцию, чтобы убедиться, что основные функции (те основные должностные обязанности, которые сотрудник должен уметь выполнять, с разумными приспособлениями или без них) четко определены.Кроме того, определение физических требований к работе может помочь поставщику медицинских услуг сотрудника при определении того, какие рабочие обязанности сотрудник может или не может выполнять.

Шаг 5: Разработка банка легких обязанностей

Работодатели могут разработать банк легких обязанностей, которые инвалиды или травмированные сотрудники, возвращающиеся на работу, могут выполнять. Простой способ создать такой банк обязанностей — спросить сотрудников, которые в настоящее время занимают эту должность, что бы они делали, если бы у них было больше времени.Менеджеры и руководители должны участвовать в создании банка рабочих мест с легкими обязанностями. Обязанности должны быть значимыми и приносить пользу организации; возложение обязанностей, рассматриваемых как наказание, контрпродуктивно.

Легкий банк может включать в себя следующие задания:

  • Административная работа (например, хранение, обработка почты, ответ на телефонные звонки, ввод данных, измельчение).
  • Задачи, связанные с безопасностью (например, проверка безопасности, такая как проверка огнетушителей, обновление паспортов безопасности материалов).
  • Заказ и хранение расходных материалов (например, первой помощи, канцелярских товаров).
  • Отгрузка и упаковка.
  • Обучение других.
  • Завершение необходимого обучения для повышения квалификации.

Шаг 6: Разработка формы

Работодатели, которые размещают сотрудника в программе RTW, должны разработать форму, в которой излагается задание на выполнение легких задач и указывается, когда работодатель ожидает завершения выполнения задания на выполнение легких обязанностей.В форме следует конкретно указать следующее:

  • Дата начала временной должности и предполагаемая дата окончания.
  • Новые дни и часы работы сотрудника.
  • Имя и должность человека, которому сотрудник будет подчиняться.
  • Срок приема работника на временную должность; обычно семь дней, чтобы сотрудник мог рассмотреть предложение.
  • Справка, информирующая сотрудника о последствиях отказа от приема на временную должность.Хотя работодатель не может обязать или потребовать от работника согласиться на легкую должность, если предлагается легкая работа и работник отказывается от работы, работник может быть лишен права на получение компенсационных выплат работнику.
  • Принятие или отказ сотрудника от предложения облегченных, ограниченных или измененных обязанностей.
  • Напечатанное имя сотрудника, подпись и дата.
  • Имя и контактная информация человека, которому следует направлять любые вопросы, и которому должна быть возвращена форма.

При обстоятельствах, предусмотренных ADA, работодатели могут использовать форму запроса на разумное приспособление, чтобы задокументировать необходимость выполнения легкого задания.

Примечание. Если легкая работа подразумевает временное удаление основных функций с обычной работы сотрудника вместо перевода сотрудника на другую должность, работодатели должны задокументировать, как основные функции будут выполняться. Этот шаг поможет гарантировать, что сотрудники не выполняют задачи, несовместимые с их медицинскими ограничениями, и поможет работодателю, которому, возможно, придется защищать заявления о том, что сотрудник был обязан выполнять задачи, несмотря на его или ее ограничения.

Шаг 7: Назначьте координатора RTW

Координатор по возвращению к работе (RTWC) должен быть определен в качестве контактного лица для всех связанных с работой и не связанных с работой инвалидов или травмированных сотрудников, которые могут быть кандидатами на дежурная программа работы. RTWC должны понимать взаимосвязь между FMLA, STD, компенсациями работникам и ADA. Во многих случаях сотрудником отдела кадров будет RTWC. RTWC могут облегчить процесс облегчения работы и связаться с руководителями и сотрудниками, чтобы обеспечить соблюдение программы.

Кроме того, RTWC имеет доступ к медицинской информации и может использовать интегрированные методы управления инвалидностью. Интегрированное управление инвалидностью рассматривает координацию связанных с работой и не связанных с работой вопросов и льгот, которые могут возникнуть у человека (например, компенсация работникам, STD, LTD и, если применимо, государственная инвалидность). Программа облегчения работы может устранить или снизить потенциальные затраты на эти различные льготы, которые человек может иметь право получить в какой-то момент во время отпуска, при условии, что сотрудник активно работает в определенной должности.

Шаг 8: Сообщите о политике

Работодатели должны сообщить о программе RTW организации в процессе адаптации новых сотрудников. Всякий раз, когда у работодателя есть возможность поговорить о безопасности на рабочем месте в компании или о вопросах управления отпусками, он должен упомянуть свою программу RTW и контактное лицо для координации вопросов RTW.

Когда у сотрудника заканчивается период легкой работы, если у сотрудника по-прежнему есть ограничения, работодатели должны учитывать свои обязательства в соответствии с ADA и участвовать в интерактивном процессе для обеспечения приспособления на существующей должности сотрудника. См. Как обработать запрос ADA сотрудника о разумном приспособлении.


Связанные ресурсы

Должен ли работодатель нанять сотрудника, который не может выполнять основные рабочие функции?

EEOC Руководство по обеспечению соблюдения: Компенсация работникам и ADA

Как мне обращаться с сотрудником, возвращающимся из FMLA с ограничениями для облегчения работы?

Образцы программы возврата к работе


.