Пятница , 3 Декабрь 2021

Конфликт между благом пациента и финансовой выгодой: Модели медицинской этики | Министерство здравоохранения Республики Крым

Содержание

Модели медицинской этики | Министерство здравоохранения Республики Крым

Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись различные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое существование медицины. Различные нравственные регуляторы, функционировавшие на разных этапах развития общества, — религиозные, культурные, этнические, социально-экономические — влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:

  1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

  2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

  3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

  4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

МОДЕЛЬ ГИППОКРАТА

Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др.

В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о «божественной» избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе.

Считается, что Гиппократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия — Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование. Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-государств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед страждущими.

Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстрируется «Клятвой», была вызвана необходимостью отмежеваться от врачей-одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обеспечить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации асклепиадов.

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики.

Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа».

Речь шла:

  • об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками,

  • о гарантиях непричинения вреда («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости»), оказания помощи, проявления уважения,

  • об отрицательном отношении к убийству и эвтаназии («Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), абортам («Я не вручу никакой женщине абортивного пессария»),

  • об отказе от интимных связей с пациентами («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами»,

  • У врача с больными немало отношений: ведь они отдают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным»), о врачебной тайне («Что бы при лечении — а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»).

Основополагающим среди перечисленных принципов для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь.

Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрятность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирования доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жреческой медицины к светской. Жрецы, за всю историю развития религии, приобрели статус приближенных к богам, считалось, что от них получали они мудрость и наставления, знания и навыки. Врачи же, преодолевшие храмовость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые способствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени. Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции.

В книге «О благоприличном поведении» наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложившемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого «просвещения»: «Каковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен богу».

Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом, при этом акцент ставился на поведении врача у постели больного.

При контакте с больным предлагалась такая форма общения, которая способствовала бы ориентации пациента на выздоровление: «Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоровления».

Немаловажным и сложным в этическом отношении был вопрос о вознаграждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой медицины дары и подношения вручались не самому жрецу, а храму, в котором он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обеспечивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

МОДЕЛЬ ПАРАЦЕЛЬСА

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века.

Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача.

Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. «В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения» (Юнг).

В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater — «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного.

Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие.

Врачевание — это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь».

Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома». Считается, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии, которую активно применял выдающийся врач XVI в. Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше».

Важность доверительных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркивалась выдающимися врачами прошлого, еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем».

В конце XIX — начале XX вв. Фрейд десакрализировал патернализм, констатировав либидинозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, «должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении».

Фрейд писал не только о «безупречности» как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности, но и «безупречности» как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

Впервые термин «деонтология» («deontos» — должное, «logos» — учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности.

Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия.

В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга».

Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».

Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики — врачебной этики, — которая была «отменена» в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой.

Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.

Деонтология включает в себя вопросы:

  • соблюдения врачебной тайны,

  • меры ответственности за жизнь и здоровье больных,

  • взаимоотношений в медицинском сообществе,

  • взаимоотношений с больными и их родственниками.

Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):

  • интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;

  • интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;

  • вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;

  • врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.

Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

«Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума.

Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения.

Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям.

К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной — появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др.

БИОЭТИКА

В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека.

Термин «биоэтика» (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Поттером в 1969 г., который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов».

Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности».

Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного — информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека.

В современной медицине обсуждают не только помощь больному, но и возможности управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом.

Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, становится более «прогностической». Доссе (французский иммунолог и генетик) считает, что прогностическая медицина «поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней». Только одно «но» стоит на пути этой светлой перспективы: «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией». Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, то есть способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и пациента. И это действительно реальный и безпрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом.

Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода.

Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям.

Биоэтика (этика жизни) как конкретная форма «этического» возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического».

Начиная с 60-70-х гг. XX в., как альтернатива патернализму, все большее распространение приобретает автономная модель, когда пациент оставляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и медицинским лечением.

В этом случае врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу нелечения; пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее.

Таким образом, вместо патерналистской модели защиты и сохранения жизни пациента, в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента, который реализуется доктриной информированного согласия — самоопределение пациента зависит от степени его информированности.

Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его собственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоотношений «врач-пациент» в биоэтике — принцип уважения личности.

Большое значение приобретает также вопрос об определении начала и конца жизни. (См. Эвтаназия)

Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а по сути человеческих жизней и судеб культуры — реальность современного общества.

Конфликт «права плода на жизнь» и «права женщины на аборт», или правовое сознание пациента, восходящее до осознания «права на достойную смерть», вступающее в противоречие с правом врача исполнить не только профессиональное правило «не навреди», но и заповедь — «не убий».

В отношении аборта как уничтожения того, что может стать личностью, существует три нравственных позиции:

  • консервативная — аборты всегда аморальны и могут быть разрешены лишь при угрозе жизни женщины;

  • либеральная — умеренная — абсолютное право женщины на аборт, безотносительно к возрасту плода

  • и умеренная — оправдание аборта до наступления определенного развития эмбриона (до стадии развивающегося плода — 12 недель, когда ткань мозга становится электрически активной).

Активность мозга служит также и критерием смерти. Современная интенсивная терапия способна поддерживать жизнь пациентов, не способных ни к самостоятельному дыханию, ни к мыслительным процессам. Поэтому возникают новые нравственные проблемы, связанные с пациентами, находящимися на грани жизни и смерти.

Вопрос об эвтаназии обычно возникает, когда пациент необратимо утратил сознание; умирая, испытывает интенсивные непереносимые страдания, вынуждающие медиков поддерживать пациента в полубессознательном состоянии или когда новорожденный имеет анатомические и физиологические дефекты, несовместимые с жизнью.

Существует большой диапазон мнений: от полной легализации права врача прерывать жизнь больного с его согласия («активная эвтаназия»), до полного неприятия эвтаназии как акта, противоречащего человеческой морали.

Существует вариант так называемой «пассивной эвтаназии», когда используется принцип нелечения, исключающий сам акт умерщвления (отключение искусственных систем, обеспечивающих жизнедеятельность, прекращение введения лекарственных препаратов и т. д.).

Этические проблемы аборта и эвтаназии связаны с моральными аспектами репродукции и трансплантации. Современная технология репродукции жизни определяет качественно новые формы взаимоотношений между супругами, родителями и детьми, биологическими и социальными родителями. Трансплантология открывает новые проблемы определения грани жизни и смерти из-за моральной альтернативы спасения жизни реципиенту и ответственностью за возможное убийство обреченного на смерть донора.

В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающем всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека.

Юдин полагает, что «биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества». Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты), объединяющие медиков, юристов, специалистов по биоэтике, священников и др. , обеспечивающие разработку рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу:

Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей — модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности — одно из условий существования и выживания современной цивилизации.

 

Медицинская помощь и медицинская услуга: в чем разница?

Периодически в интернете появляются высказывания тех или иных уважаемых людей по поводу того, что раньше, в советское время врач оказывал помощь, а сейчас — услугу. Слову «услуга» придали просто какое-то зловещее содержание, унизительное (!) для человека, пришедшего к врачу.

Высказывания эти постоянно подогревают негативные настроения в обществе, касательно медицины, которых и без того — в избытке. Чуть по сути:

ВРАЧ, как в советское время, так и сейчас оказывает медицинскую помощь — он предоставляет медицинское пособие, некоторый набор манипуляций.

ОРГАНИЗАЦИЯ, в которой работает ВРАЧ, как в советское время, так и сейчас оказывает УСЛУГУ. Потому что именно с организацией у пациента договор. Он может быть письменный, устный, вы его можете в глаза не видеть, но есть ПРАВОВЫЕ ОТНОШЕНИЯ по предоставлению медицинской помощи — и их название — МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ.

КРАТКО: медицинская помощь — это содержание медицинской услуги. Медицинская услуга — это правовая форма медицинской помощи.

Медицинская помощь — это категория медицинской науки и практики, медицинская услуга — это правовая категория, которая описывает возникшие между организацией и получателем услуг правоотношения.

ПОМОЩЬ и УСЛУГА — это НЕ деление на «прекрасное бесплатное в советском союзе» и «ужасное платное в современной России» — это ВООБЩЕ О ДРУГОМ.

За получателя медицинской помощи ВСЕГДА кто-то ПЛАТИТ — не важно, он сам, государство (как в сов.время), страховой фонд (как сейчас). Ничего не возникает ниоткуда — если вы что-то получили, за вас кто-то заплатил. Потому что врачам нужно платить зарплату, нужно покупать оборудование, медикаменты и пр.

ИТОГ: придание эмоциональной окраски словам «помощь» и «услуга» в медицине — это манипуляция. Врач всегда оказывает помощь, медорганизация — услугу. Если говорить о сложившейся ситуации в медицине в целом: вопрос не в том. что раньше было бесплатно, а сейчас платно. Вопрос в том, что за услуги в гос/муниципальных мед.организациях должен ВСЕГДА платить ФОНД или ГОСУДАРСТВО из бюджета, потому что гражданин уже эти услуги оплатил посредством налогов.

Без мира не может быть устойчивого развития: порочный круг, который мы в состоянии разорвать

Цели устойчивого развития (ЦУР) непосредственно связаны с миром и стабильностью. В отсутствие мира невозможно будет достичь всех остальных целей: от сосредоточения первоочередного внимания на потребностях молодежи и женщин до решения проблем, связанных с изменением климата, а также с обеспечением водной, энергетической и продовольственной безопасности. Нам в Международном фонде сельскохозяйственного развития (МФСР) давно известно о тех препятствиях на пути развития, которые возникают в результате конфликтов и нестабильности. Нигде больше данная проблема не ощущается с такой остротой, как в контексте реализуемых нами программ в сельских районах Ближнего Востока и Северной Африки (БВСА), где в течение четырех последних десятилетий при нашей поддержке в сферы сельскохозяйственного развития и развития сельских районов поступили инвестиции в размере 5,5 млрд. долл. США.

Хотя между различными странами, а также между различными регионами в одних и тех же странах наблюдаются существенные различия в том, что касается причин возникающих там конфликтов, они неизменно приводят к негативным последствиям для продовольственной безопасности. С другой стороны, отсутствие продовольственной безопасности способно само по себе приводить к возникновению конфликтов. Так, например, во время «арабского пробуждения» в 2011 году высокие цены на продукты питания упоминались в числе причин, способствовавших возникновению беспорядков.

В 2015 году число беженцев и внутренне перемещенных лиц (ВПЛ) в мире превысило 60 млн. человек, из которых 5 млн. человек оказались на положении вынужденных переселенцев лишь в первой половине этого года. Большинство новых вынужденных переселенцев и половина всех ВПЛ в мире живут в регионе БВСА. Миллионы таких людей лишились средств к существованию и были вынуждены оставить свою работу, фермы и скот в поисках защиты и безопасности. Активные конфликты, пробуксовка переходных процессов и проблемы долгосрочного развития оказывают серьезное негативное влияние на жизнь людей и их достаток в регионе БВСА, порождая кризис беженцев, а также рост миграции и числа перемещенных лиц, что, в свою очередь, угрожает стабильности региона и приводит к возникновению опасности того, что достигнутый на протяжений десятилетий прогресс в сфере развития будет обращен вспять. Согласно данным, недавно опубликованным Управлением Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев (УВКБ), лишь в результате конфликта в Сирии более 11 млн.

человек вынуждены были покинуть свои жилища, причем более 4 млн. из них направились в поисках убежища в Египет, Иорданию, Ирак, Ливан и Турцию. Неожиданный рост численности населения, который в Ливане составил 23,5 процента, а в Иордании – почти 10 процентов, приводит к чрезмерному напряжению возможностей этих стран, которые и без того являются ограниченными, а также угрожает их продовольственной безопасности.

Взаимосвязь между миром, с одной стороны, и продовольственной безопасностью, с другой является одним из факторов, обусловливающих на современном этапе абсолютную необходимость инвестирования средств в обеспечение благосостояния жителей сельских районов в глобальном масштабе. Учреждения, занимающиеся вопросами развития, могли бы сыграть важную роль в устранении разрыва между деятельностью в гуманитарной сфере и мерами в целях устойчивого развития, что, в свою очередь, имеет ключевое значение для урегулирования затяжных кризисов. Сельский аспект нельзя игнорировать, обсуждая такие вопросы, как уменьшение нищеты, укрепление продовольственной безопасности, а также повышение устойчивости к негативному воздействию каких бы то ни было стрессовых явлений, включая изменение климата.

В частности, в Аддис-Абебской программе действий было вновь подчеркнуто, что развитие сельских районов способно привести к «существенной отдаче с точки зрения прогресса в достижении всех ЦУР»1.

Вместе с тем нам нужно задать себе вопрос о том, каким образом мы можем стремиться к достижению ЦУР в тех странах, где главной проблемой является мир. Для того, чтобы ЦУР стали достижимыми, усилия в целях развития должны быть направлены на решение всего комплекса проблем, с которыми сталкиваются сельские жители, а также учитывать взаимосвязь между сельскими и городскими районами, которая определяет зависимость будущего городов от процветания сельских общин. На сельские районы, где большинство жителей добывает средства к существованию, занимаясь сельским хозяйством, приходится примерно три четверти общемировой численности людей, живущих в условиях наиболее вопиющей бедности и недоедания. Искоренение голода и нищеты непосредственно связано с повышением внимания к вопросам развития сельских районов.

ДВИЖУЩИЕ СИЛЫ ПЕРЕМЕН

МФСР признает, что достижение реальных преобразований подразумевает решение целого ряда проблем и что инициатива перемен должна исходить от самих общин. Первоочередные сферы приложения усилий включают в себя финансовые услуги в сельских районах, рациональное использование природных ресурсов, создание возможностей для занятости молодежи, обеспечение доступа к водным ресурсам, а также поддержку сельскохозяйственного производства, рынков и инфраструктуры. Разработка проектов ведется на основе принципов участия и всеохватности, а местным общинам предоставляется возможность принять участие в определении направлений своего собственного развития.

Иногда те же самые факторы, которые порождают нищету и неравенство в сельских районах, также являются источниками конфликта и нестабильности. Изменение климата и истощение природных ресурсов угрожают продовольственной безопасности и увеличивают опасность возникновения конфликтов. В данной связи пример БВСА также может быть поучительным: доля общемировых запасов пресной воды в расчете на душу населения в этом регионе является самой низкой, а доля трансграничных пресноводных водоемов в общем объеме запасов пресной воды – наиболее высокой. К 2050 году изменение климата может привести к снижению уровня водообеспеченности еще на 30-50 процентов.

По мере того, как ресурсы становятся все более дефицитными, а продовольственная безопасность населения – все более шаткой, увеличивается и риск возникновения конфликтов. Конфликты вынуждают людей покидать свои жилища, увеличивают спрос на и без того дефицитные природные ресурсы и наносят вред производству продовольствия. Когда происходит переселение людей из сельских районов в городские, это сопровождается и увеличением числа потребителей по сравнению с производителями, что, в свою очередь, приводит к дальнейшему подрыву продовольственной безопасности. Отсутствие внимания к многочисленным маргинализированным группам населения становится в данной связи еще одним фактором риска. В наибольшей мере страдают от конфликтов женщины и дети, особенно девочки. Уровень безработицы среди молодежи в регионе БВСА также является самым высоким среди всех регионов мира: в 2014 году он составил 29,5 процента, что более чем вдвое превышает среднемировой показатель в 13 процентов.

Отсутствие перспектив и надежд порождает новые конфликты и проявления экстремизма.

ИНВЕСТИЦИИ В РАЗВИТИЕ СЕЛЬСКИХ РАЙОНОВ КАК ИНВЕСТИЦИИ В БЕЗОПАСНОСТЬ

Инвестиции в сферу продовольственной безопасности, а также в сельскохозяйственное развитие и развитие сельских районов могут способствовать уменьшению риска возникновения конфликтов2, особенно в тех случаях, когда инвестиции реализуются под руководством общин и поступают в их распоряжение. По ряду причин в арабских странах эта закономерность проявляется четче, чем где бы то ни было. Арабские государства сильно зависят от импорта продовольствия, что приводит к повышению уровня их уязвимости. Согласно данным, которые содержатся в докладе по вопросу о продовольственной безопасности Арабского форума по окружающей среде и развитию за 2014 год, объем импорта продовольствия арабскими странами составил в 2011 году 56 млрд. долл. США, а к 2050 году он, как ожидается, достигнет 150 млрд. долл. США

3. Последствия конфликтов для продовольственной безопасности более отчетливо проявляются в нестабильных государствах, для которых характерны слабость соответствующих институтов и отсутствие социальных гарантий. Кроме того, окружающая среда представляет собой одну из сфер, в которых дефицит приводит к возникновению конкуренции за природные ресурсы.

Несмотря на то, что некоторые из имеющихся проблем характерны для всех арабских стран, для их решения не могут применяться одни и те же методы. Вместе с тем опыт, накопленный МФСР, показывает, каким образом инвестиции в такие сферы, как всеохватывающее и устойчивое преобразование сельских районов, укрепление продовольственной безопасности и урегулирование конфликтов могут способствовать решению ряда общих проблем, связанных с нестабильными и конфликтогенными ситуациями.

ГРАЖДАНСКИЕ ВОЙНЫ, БЕСПЛОДНЫЕ ЗЕМЛИ

Вооруженные конфликты приводят к разрушению инфраструктуры, включая системы водоснабжения, дороги, сельскохозяйственные земли, посевы, рыбные хозяйства и учреждения здравоохранения. Так, например, в Сирии и Йемене они привели к резкому сокращению объема предоставляемых населению услуг, а также доступа к продовольствию и приносящим доход видам деятельности.

В Йемене более 2,5 млн. семей лишились своих доходов в результате приостановки действия социальных гарантий и прекращения реализации программ общественных работ. В Сирии резко упали объемы производства продукции растениеводства, а возникшая в связи с этим потребность в импорте продуктов питания привела к росту цен на продовольствие. Земледельцы оказались не в состоянии закупать сырье и материалы, были повреждены техника и системы орошения, возник дефицит топлива. Семьи вынужденных переселенцев и крестьяне, находящиеся в уязвимом положении, сталкиваются с растущими трудностями, которые влекут за собой долгосрочные последствия для их продовольственной безопасности, здоровья и, конечно же, выживания.

На этом уровне развития конфликта первостепенное значение приобретают гуманитарная и чрезвычайная помощь. Накопленный опыт свидетельствует о том, что программы на уровне общин способны закладывать основу для укрепления продовольственной безопасности и повышения устойчивости к конфликтам. Проекты, реализуемые при поддержке МФСР, показали свою эффективность в деле содействия достижению стабильности и повышения устойчивости к конфликтам в сельских районах, а применяемый МФСР подход, основанный на участии общин, позволяет обеспечить эффективную реализацию таких проектов даже в сложной обстановке в сфере безопасности и в условиях высокой нестабильности. МФСР и его партнеры могут играть важную роль в деле ликвидации разрыва между гуманитарной деятельностью и мерами по обеспечению устойчивого развития.

В частности, население Сирии и сегодня пользуется выгодами, связанными с ранее реализованными МФСР инвестициями в микрофинансовую деятельность в рамках системы так называемых «сандуков»4. Тридцать «сандуков», созданных в рамках Проекта развития сельских районов в Идлибе (ИРДП), по-прежнему действуют; тот же самый механизм микрофинансирования с участием «сандуков» популяризируется и в рамках Комплексного проекта развития животноводства (КПРЖ). До недавнего времени реализация КПРЖ позволяла добиваться успехов в создании возможностей для занятости и укреплении продовольственной безопасности, особенно в случаях с семьями, главами которых являются сельские женщины. В 2014 году бенефициарами проекта стали 9400 человек, в том числе 4455 сельских женщин.

ПОДХОДЫ К РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕСУРСОВ

В других странах региона БВСА – таких, как Судан и Сомали, — затяжные кризисы переплетаются с экологическими проблемами и проблемами, связанными с изменением климата. В Судане колебания температуры воздуха, возможно, имели отношение к одной четверти всех инцидентов с применением насилия, которые имели место в период с 1997 по 2009 годы5. Скотоводы подвергаются в данной связи особенно высокому риску.

Согласно расчетам, к 2030 году риск возникновения конфликтов в Судане, обусловленных сочетанием негативных последствий изменения климата и конкурентной борьбы за доступ к природным ресурсам, возрастет на 20-30 процентов. Ключевое значение в данной связи имеют стратегии повышения устойчивости, взаимодействие с национальными правительствами и усиление роли местных общин, а также инвестиции в сферы водоснабжения, орошения и рационального использования пастбищных ресурсов и в системы раннего оповещения для скотоводов. Реализация таких мер возможна лишь в контексте развития на основе инициативы общин, благодаря которому вертикальный стратегический подход дополняется практиками, основанными на участии, которые способствуют развитию демократии на местном уровне.

В Судане наблюдается растущая конкуренция между крестьянами, занимающимися неорошаемым земледелием, и скотоводами за пользование водными, земельными и пастбищными ресурсами, а также за права доступа к ним. Последствия изменения климата, а именно уменьшение суммы осадков и ее более резкие колебания, повлекли за собой серьезную деградацию пастбищных земель. Недостаточно эффективные механизмы реагирования на эти негативные факторы в сочетании с социальными и политическими конфликтами повышают уязвимость положения селян, занимающихся сельскохозяйственным трудом. В данной связи мы проводим мероприятия в целях уменьшения трений между сообществами скотоводов-кочевников, оседлыми жителями сельских населенных пунктов и земледельцами по поводу доступа к природным ресурсам в пяти целевых районах страны. Для урегулирования земельных споров и определения новых механизмов и взаимоприемлемых договоренностей в отношении прав пользования и доступа используются инструменты диалога на уровне провинций с участием местных лидеров. Эти усилия дополняются значительными инвестициями в маркировку границ земельных участков, реабилитацию маршрутов, используемых для перегона скота, восстановление пастбищных угодий и планы адаптации общин, а также поддержкой малых предприятий в целях содействия диверсификации.

Одним из примеров подобного рода является финансируемая МФСР Программа рационального природопользования в Западном Судане (ПРПЗС), в рамках которой оказывается содействие в формировании системы рационального управления природными ресурсами на территории Северного и Южного Кордофана. Руководящую роль в деле мобилизации общин играет гражданское общество, которое взяло на себя инициативу в плане согласования маршрутов перегона скота. Были проведены работы по восстановлению и обустройству водопоев на этих маршрутах, а также мероприятия по засеву пастбищ и посадке деревьев. В тех местах, где имелись возможности для разрешения конфликтов, связанных с природными ресурсами, были созданы местные суды.

Таким образом, очевидно, что даже в условиях нестабильности, а также слабости или отсутствия необходимых учреждений может быть разработан комплекс мер, способствующих выполнению взаимодополняющих задач в области экономического развития, продовольственной безопасности и социальной устойчивости. При этом важно задействовать потенциал, присущий самим общинам, а именно их человеческий потенциал. В Сомали – стране, где уровень продовольственной безопасности является одним из самых низких в мире, — несколько десятилетий нестабильности и гражданской войны привели к упадку сельскохозяйственного сектора и нарушению кочевого уклада жизни скотоводов. Дальнейшему повышению уязвимости способствовали нарастание дефицита ресурсов, а также постоянные засухи и наводнения. Тем не менее даже в таких неблагоприятных условиях сельские районы могут развиваться, а продовольственная безопасность и стабильность – укрепляться благодаря такому развитию. В рамках проводимых МФСР мероприятий особое внимание уделялось обеспечению доступа к водным ресурсам для целей орошения и животноводства, а также ранее отсутствовавшему сельскому микрофинансированию. Однако с учетом сложившейся ситуации первоочередное значение приходилось придавать и укреплению возможностей учреждений. Локальные общины, в особенности старейшины и лидеры, способствовали формированию эффективных связей между населением и местными органами власти. В свою очередь, это способствовало заполнению вакуума, возникшего из-за коллапса государственной власти, что позволило обеспечить менее конфликтные условия для реализации проектов, а также добиться более целенаправленного удовлетворения нужд населения.

НОВЫЕ ОБЩИНЫ И СОЦИАЛЬНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ

В центре усилий МФСР находятся такие направления деятельности, как расширение возможностей малоимущих слоев населения, расширение их возможностей при помощи общинных организаций, а также поощрение участия, социальной интеграции и гендерного равенства. Ярким примером этого стали проекты, благодаря которым удалось буквально создать с нуля новые сельскохозяйственные общины на малоплодородных и неиспользуемых землях.

В силу действия многочисленных факторов, включая нехватку экономических возможностей и недостаточную социальную интеграцию, особенно среди молодежи и женщин, Египет и Тунис после революций 2011 года вступили в период политической нестабильности. Поскольку наши инвестиции полностью поступают в распоряжение местных общин, МФСР продолжал свою деятельность в Египте и Тунисе в период беспорядков.

Правительство Египта предприняло шаги по рекламации засушливых земель для сельскохозяйственных целей, что позволяет решить сразу две задачи: обеспечить возможности для получения средств к существованию переселенцам, включая безработных выпускников учебных заведений из городов, а также увеличить фонд сельскохозяйственных земель страны. В настоящее время МФСР является единственной организацией-партнером по развитию, поддерживающей реализацию проектов на новых мелиорированных землях, которые, несмотря на сложные условия, позволили достичь следующих результатов: обеспечить четырехкратное увеличение среднегодового дохода домохозяйств; добиться роста закупочных цен на сельскохозяйственную продукцию, достигающего 33 процентов; и создать сбытовые ассоциации и центры сбора и хранения сельскохозяйственной продукции. Кроме того, благодаря этой инициативе удалось оказать общинным организациям помощь в налаживании стабильного управления инфраструктурой здравоохранения и образования, что позволило продолжить оказание услуг после завершения проекта. Есть и проблемы, которые еще предстоит решить, включая гендерное неравенство и безработицу среди молодежи. Ключевую роль в освоении новых земель играют, в частности, женщины-выпускницы учебных заведений, а также женщины, занятые в небольших крестьянских хозяйствах. Вместе с тем они сталкиваются с нехваткой возможностей для занятий производительным трудом вне пределов своих хозяйств, в связи с чем МФСР стремится способствовать разработке политики, благоприятствующей расширению возможностей женщин и молодежи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Накопленный МФСР опыт свидетельствует о том, что ответственные и целенаправленные инвестиции в сельское хозяйство и развитие сельских районов могут вносить важный вклад в дело уменьшения масштабов конфликтов, а также достижения мира и стабильности в регионе БВСА. На фоне роста численности населения и спроса на продукты питания все более увеличивается и потребность в инвестициях в сельское хозяйство и развитие сельских районов. Эффективность инвестиций в сельское хозяйство с точки зрения уменьшения нищеты в два-четыре раза превышает эффективность инвестиций в любой другой сектор6; они также могут способствовать расширению возможностей для занятости и сдерживанию трудовой миграции. Таким образом, благодаря им удается принять меры по всему спектру направлений деятельности, связанной с продовольственной безопасностью, включая продовольственное снабжение, доступ к продуктам питания, эффективное использование продовольственных ресурсов и здоровое питание, что, в свою очередь, позволяет получить максимальную отдачу от сельского хозяйства и развития сельских районов с точки зрения миростроительства.

В конечном счете инвестиции в сферу продовольственной безопасности играют также роль одного из средств борьбы с конфликтами. Вместе с тем продовольственная безопасность и социальная стабильность зависят также и от укрепления потенциала учреждений и улучшения политического климата для обеспечения устойчивости сельского хозяйства. Такие благоприятные условия будут способствовать ответственным инвестициям и развитию предпринимательства в сельских районах, содействовать инновациям и стимулировать рост производительности труда, создание новых рабочих мест и экономический рост в сельских районах, которые являются ключевыми факторами реализации Повестки дня на период до 2030 года.

Автор благодарит Брюса Ф. Мерфи, Абделя Хамида Абдули, Нерину Музурович, Дину Салех, Рами Салмана, Мохамеда Абделя Гадира и Леона Уильямса.

 

Примечания       

Аддис-Абебская программа действий, принятая на третьей Международной конференции по финансированию развития, Аддис-Абеба, Эфиопия, 13-15 июля 2015 года (Нью-Йорк, Организация Объединенных Наций, 2015 год), стр. 7. Доступно по ссылке https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N15/219/93/PDF/N1521993.pdf?OpenElement.

2 См. выводы, сделанные по итогам финансировавшейся МФСР целевой программы по повышению устойчивости к конфликтам в регионе Ближнего Востока и Северной Африки: Clemens Breisinger and others, «Building resilience to conflict through food-security policies and programs: an overview», 2020 Conference Brief 3, 15-17 May, Addis Ababa, Ethiopia (Washington, D. C., International Food Policy Research Institute (IFPRI), 2014). Доступно по ссылке http://www.ifpri.org/publication/buildlng-resilience-conflict-through-fo… overview.

3 Abdul-Karim Sadik, Mahmoud El-Solh and Najib Saab, eds., “Food security: challenges and prospects”, Arab Environment-7: Food Security, Annual Report of the Arab Forum for Environment and Development 2014 (Beirut, Lebanon, the Arab Forum for Environment and Development (AFED), 2014), p. 21. Доступно по ссылке http://www.afedonline.org/Report2014/E/Binder-eng.pdf.

4 «Sanduq» («сандук») (мн. ч. – «sanadiq» («санадик»)) переводится как «копилка». В контексте программ МФСР в Сирии термин «сандук» означает автономное микрофинансовое учреждение, находящееся в собственности и под управлением его членов, что в условиях наличия централизованной банковской системы является новаторской концепцией.

5 Jean-François Maystadt, Margherita Calderone and Liangzhi You, “Local warming and violent conflict in North and South Sudan,” Journal of Economic Geography, (September 2014), p. 19.

6 World Bank, World Development Report 2008: Agriculture and Development (Washington, D.C., 2007). p. 6. Доступно по ссылке     http://siteresources.worldbank.org/INTWDR2008/Resources/WDR_00_book.pdf.

Польза для здоровья новорожденных или защита от финансовых рисков? Этический анализ реальной дилеммы в условиях без всеобщего охвата услугами здравоохранения

В предыдущих исследованиях этических дилемм семей и медицинских работников в Эфиопии мы обнаружили, что опасения по поводу защиты от финансовых рисков занимают центральное место при принятии решений в области здравоохранения на микроуровне. изготовление. В условиях отсутствия UHC семьи с больными новорожденными изо всех сил пытались оплачивать услуги здравоохранения без ограничений; им приходилось занимать и продавать свои активы. Столкнувшись с высокими затратами, семьи и медицинские работники принимали решения, которые требовали баланса между потребностями больных новорожденных и другими домашними потребностями. Возможности семей обращаться за помощью, получать услуги и следовать медицинским советам зависели от их социальных и экономических возможностей10. 11 У некоторых семей не было иного выбора, кроме как откладывать обращение за помощью, что имело трагические последствия. Один отец объяснил: «Поскольку у меня не было достаточно денег, она умерла до того, как я отвез ее туда (в специализированную больницу)» 10. Когда я жил на окраине, беспокойство семей беспокоило не только больного новорожденного, но и сказывалось на всей семье . Одна мать беспокоилась о будущем своих детей.«У меня ничего не было, и я продал единственную овцу, которая должна была лечить моего ребенка. Когда овцы не будет, что я буду делать в будущем? »10

Согласно опросу, проведенному в Эфиопии, 83% врачей регулярно отказывались от рекомендованного лечения, потому что пациенты не могли позволить себе услуги. Они часто защищали пациентов от высоких затрат, ограничивая назначение лекарств или диагностических средств, и ставили под угрозу, предлагая неоптимальную помощь. 12 В своей повседневной практике врачам часто приходилось выбирать между двумя бедами: либо ухудшением состояния здоровья пациента, либо пагубными экономическими последствиями для семьи. .9

Как описано в этих исследованиях, решения семей и медицинских работников об обращении за медицинской помощью часто предполагают выбор между различными заботами о здоровье человека и благополучием семьи. Принимая во внимание, что компромиссы при установлении приоритетов на макроуровне, к счастью, привлекли внимание ученых и политиков 3, мы считаем, что существует необходимость дальнейшего тщательного изучения общей дилеммы между финансовым риском и пользой для здоровья на микроуровне. Анализируя стилизованный случай (вставка 1), наша цель состоит в том, чтобы очертить этические проблемы и нормативные последствия ограничения лечения больного новорожденного для защиты от финансового риска.Дилемма на микроуровне во вставке 1 обсуждается со ссылкой на критерии для установления приоритетов, предложенные в рамках ВОЗ (максимизация здоровья, приоритет бедным, защита от финансовых рисков) . 3 Хотя эта структура была разработана для определения приоритетов политикой: производителей и технических консультантов, мы не смогли выявить никаких других систематических рамок, которые бы прямо учитывали финансовые риски, которые, как мы обнаружили, находятся в центре повседневных дилемм семей и медицинских работников9–11.

Вставка 1

Больной новорожденный в бедной семье в сельской Эфиопии

Мать и отец принесли своего двухдневного новорожденного в медицинский центр в сельской местности Эфиопии.Через два дня после тяжелых 24-часовых родов дома ребенок все еще не взял грудь. Медицинский работник признает, что новорожденный страдает респираторной недостаточностью и подозревает неонатальный сепсис. С медицинской точки зрения состояние тяжелое, и ребенка следует направить в больницу, поскольку в медицинском центре не предлагается внутривенное лечение антибиотиками и поддерживающее лечение. Отец, который является поденщиком, очень обеспокоен расходами на лекарства и пребывание в больнице. Он заявляет: «Как мы можем себе это позволить? Мы использовали все, что у нас было, а денег нет.Если я продам наши семена, чтобы заплатить за лечение, как я получу еду для ее братьев и сестер? Могут ли они пойти в школу? Теперь они пострадают ». Медицинский работник опасается, что ребенок не попадет в больницу и может умереть. Она спрашивает себя: «Может, мне попытаться убедить их уйти? Приведу ли я их к экономической катастрофе? Как мне вести переговоры? »

Следует отметить, что наше обсуждение основано на конкретном случае из сельской местности Эфиопии (вставка 1). Мы не стремимся сделать общий вывод о неизбежном компромиссе между здоровьем и благополучием, который происходит в разных условиях и на разных уровнях.

Принципы выявления и оценки конфликтов интересов — Конфликт интересов в медицинских исследованиях, образовании и практике

Отношения между врачами и исследователями-биомедиками, с одной стороны, и фармацевтическими, медицинскими и биотехнологическими компаниями, с другой стороны, широко распространены. принесли важные преимущества, особенно при разработке новых тестов и методов лечения. В то же время эти отношения также создают значительные риски того, что финансовые цели отрасли могут вступить в противоречие с профессиональными целями медицины.Цели коммерческих медицинских компаний — производить продукты, улучшающие здоровье, и в то же время обеспечивать финансовую отдачу акционерам. Основными целями медицины являются улучшение здоровья путем оказания полезной помощи пациентам, проведения достоверных исследований и предоставления отличного медицинского образования. Преследуя эти цели, отдельные специалисты, медицинские учреждения и исследовательские организации обязаны ставить интересы пациентов на первое место, проводить беспристрастные исследования, критически оценивать информацию и служить образцом для подражания в профессиональном поведении студентов.Проблема конфликта интересов возникает из-за того, что в некоторых обстоятельствах в современной медицине эти цели и обязательства могут быть скомпрометированы из-за ненадлежащего погони за финансовой выгодой или другими второстепенными интересами.

Медицина сегодня сталкивается со многими трудными проблемами, включая, среди прочего, высокую стоимость лечения и связанные с этим требования по сокращению расходов, отсутствие медицинской страховки и постоянные медицинские ошибки. По сравнению с этим проблема конфликта интересов может показаться менее значительной.Однако ни одна из других проблем не может быть решена должным образом, если конфликты интересов не будут устранены должным образом. Например, пациенты и общественность должны быть в состоянии поверить в то, что высокие затраты на здравоохранение и медицинское страхование возникают из-за предоставления полезных, необходимых, по соответствующей цене услуг, которые не обусловлены финансовыми интересами врачей и других лиц. поставщики медицинских услуг или компании, производящие медицинские продукты. Неспособность решить проблему конфликта интересов может подорвать усилия по решению других серьезных проблем, с которыми сегодня сталкиваются медицинские работники и исследователи.

В этой главе разрабатывается концептуальная основа для выявления и оценки конфликтов интересов. 1 В дополнение к определению концепции конфликта интересов и разъяснению некоторых распространенных заблуждений относительно его применения, в главе представлены принципы, которыми можно руководствоваться при формулировании и реализации политики конфликта интересов. Принципы принимают форму (1) формулировок целей политики в отношении конфликта интересов, (2) критериев оценки содержания этих политик и (3) критериев оценки реализации политик.Принципы не приводят напрямую к решениям в конкретных случаях или даже к правилам, которые можно было бы непосредственно применять, и не определяют заранее относительную важность всех ценностей, участвующих в принятии решений. Применяя их к конкретной политике и индивидуальным случаям, ничто не может заменить разумного практического суждения, чувствительного к институциональному контексту. Однако эти принципы обеспечивают необходимую основу для разработки и реализации любой политики в отношении конфликта интересов. Они сосредотачивают внимание на наиболее важных факторах, которые следует учитывать, когда профессионалы и учреждения принимают решения и политики в отношении конфликтов интересов, выбирают агентов, которые должны нести ответственность за реализацию и обеспечение соблюдения этих политик, и выбирают методы, которые они будут использовать для регулирования конфликтов. представляет интерес.

ЧТО ТАКОЕ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ?

Хотя политика в отношении конфликта интересов в настоящее время широко распространена во многих областях медицины, значение и цели этой политики не всегда четко понимаются. Термин «конфликт интересов» используется по-разному и часто противоречиво. Тем не менее, институциональная и государственная политика в отношении конфликтов интересов должна определять, что они охватывают, а что не охватывают.

Определение, принятое комитетом, согласуется с основным значением концепции, поскольку она используется во многих институциональных политиках.Однако он сформулирован для прояснения ключевых элементов, которые иногда не видны при обсуждении этой политики.

Конфликт интересов — это совокупность обстоятельств, которые создают риск того, что на профессиональное суждение или действия в отношении первичного интереса будет неправомерно влиять вторичный интерес.

Чтобы избежать распространенного неправильного понимания концепции, которое может привести к неправильной и в конечном итоге неэффективной или контрпродуктивной политике, комитет подчеркивает важность каждого из трех основных элементов конфликта интересов: первичный интерес, вторичный интерес и сам конфликт.

Основной интерес, который стремится защитить политика в отношении конфликта интересов, варьируется в зависимости от цели профессиональной деятельности. Основные интересы включают продвижение и защиту целостности исследований, благополучия пациентов и качества медицинского образования. Врачи и медицинские исследователи признают приоритет этих интересов, когда они действуют в своих профессиональных ролях. Врачи и исследователи в своей работе руководствуются здравым смыслом и осмотрительностью. Пациенты, общественность, участники исследований, студенты-медики, ординаторы и научные сотрудники должны доверять врачам и исследователям, чтобы они действовали и выносили суждения в соответствии с этими основными интересами.Эти основные интересы иногда формулируются как цели или цели (например, содействие благополучию пациента), как обязательства (например, обязанность врача содействовать благополучию пациента) или как права (например, право пациента на то, чтобы врач содействовал его благополучию). ). Комитет использует термин «основные интересы» для обозначения всех этих ценностей, как бы они ни были сформулированы. Каковы бы ни были основные интересы, цель регулирования конфликта интересов состоит в том, чтобы попытаться гарантировать, что второстепенные интересы не подрывают решения и действия врачей и исследователей в отношении этих основных интересов и не подрывают доверие к их клиническим или научным суждениям.Более того, медицинские учреждения, в том числе медицинские школы, исследовательские институты, профессиональные общества, научные журналы, организации по защите интересов пациентов или государственные учреждения здравоохранения, также должны уделять первостепенное внимание этим основным интересам, как это обсуждается далее в Главе 8.

Для уверенности, идентификация точный первичный интерес в определенных ситуациях может иногда вызывать затруднения, а первичные интересы иногда противоречат друг другу. Например, в чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения или в условиях острой нехватки ресурсов врачи могут иметь фундаментальные обязательства перед населением в целом, которые могут конкурировать с их обязательствами перед отдельными пациентами.В клинических исследованиях благополучие участников исследования и его успешное завершение могут противоречить друг другу. Тем не менее, почти всегда очевидно, что первичный интерес должен преобладать над вторичным интересом.

Второй основной элемент конфликта интересов — второстепенный интерес. Вторичные интересы могут включать не только финансовую выгоду, но также стремление к профессиональному росту, признание личных достижений и услуги друзьям и семье, студентам и коллегам.Политика в отношении конфликта интересов обычно и разумно сосредоточена на финансовой выгоде и финансовых отношениях. Причина не в том, что финансовые выгоды обязательно более развращают, чем другие интересы, а в том, что они относительно более объективны, взаимозаменяемы и поддаются количественной оценке. Поэтому финансовый интерес обычно регулируется более эффективно и справедливо, чем другие второстепенные интересы. Кроме того, коммерческие компании оказывают влияние, прежде всего, через свои финансовые отношения с врачами и исследователями.Они не могут присуждать профессиональные награды, такие как престижные научные премии, которые также могут привести к конфликту интересов.

Большинство второстепенных интересов, включая финансовые интересы, в определенных пределах являются законными и даже желательными целями. Вторичные интересы вызывают возражения только тогда, когда они имеют больший вес, чем первичный интерес при принятии профессиональных решений. Например, для исследователя или учителя финансовые интересы должны быть подчинены непредвзятому представлению научных данных в публикациях и презентациях.

Финансовый интерес не должен быть большим, чтобы влияние было чрезмерным. Действительно, исследования в области социальных наук показывают, что подарки небольшой стоимости могут влиять на решения (см. Приложение D). Это также предполагает, что влияние может действовать, даже если человек этого не осознает. Когда вторичный интерес имеет несоответствующий вес при принятии решения и искажает преследование первичного интереса, он оказывает чрезмерное влияние.

Третий ключевой элемент определения — это сам конфликт.Это не случай, когда первичные интересы обязательно ставятся под угрозу, а скорее набор обстоятельств или отношений, которые создают или увеличивают риск того, что первичные интересы будут проигнорированы в результате преследования второстепенных интересов. Конфликт интересов существует независимо от того, действительно ли на конкретное лицо или учреждение влияют второстепенные интересы. Утверждение о наличии конфликта интересов основано на общем опыте и исследованиях в области социальных наук. Как опыт, так и исследования показывают, что при определенных условиях существует риск того, что на профессиональное суждение могут в большей степени влиять второстепенные интересы, чем первичные интересы.

Некоторые из этих элементов конфликта интересов относятся к степени или количеству (например, большее или меньшее влияние), но они не поддаются непосредственной количественной оценке. Что считается неправомерным — это вопрос суждения и зависит от контекста. Это не числовая вероятность, а суждение в конкретной ситуации о том, является ли риск чрезмерным или неуместным. Стандарты для вынесения такого суждения должны быть прозрачными и четко прописанными в действующей политике, а не в расплывчатых заявлениях о том, что профессионалам следует избегать «ненадлежащего влияния».В последующих главах исследуется, какие ситуации или отношения могут считаться неуместными в исследованиях, уходе за пациентами, медицинском образовании и разработке практических рекомендаций. Приложение C предлагает взгляды на конфликты интересов в других профессиях.

Конфликты интересов следует отличать от других тесно связанных конфликтов. Не все конфликты в медицине — это конфликты между первостепенными и второстепенными интересами. Конфликт обязательств возникает, когда у человека или учреждения есть обязанности, требующие различных действий, но только одно из этих действий может быть предпринято в данных обстоятельствах.Дилеммы медицинской этики часто принимают такую ​​форму, то есть необходимость делать трудный выбор между двумя ценностями, ни одна из которых явно не превосходит другую. Типичный пример — сохранение конфиденциальности пациента с заразной болезнью, что может противоречить предотвращению причинения этим пациентом вреда кому-либо другому. В этом примере нет конфликта интересов, потому что оба интереса имеют правдоподобные претензии на то, чтобы считаться первичными. Конфликты обязательств — это, по сути, конфликты между различными первичными интересами.Оба обязательства или интересы законны, часто в равной степени, и заранее нельзя сказать, какой из них должен иметь приоритет.

Конфликт обязательств ближе к конфликту интересов. Они часто связаны с конфликтом между тем, что учреждения считают основной обязанностью сотрудников перед учреждением, и внешними обязательствами сотрудников, такими как добровольные общественные работы, участие в политической кампании, обучение или проведение исследований для другого учреждения. Подобно конфликту между первоочередными интересами, конфликт обязательств включает в себя два вполне респектабельных вида деятельности (действительно, в некоторых случаях идентичные действия, за исключением того, что они проводятся в разных учреждениях).Кроме того, как и в случае конфликта интересов, учреждение может заранее законно заявить, что одно действие имеет приоритет над другим, если они каким-либо образом вступают в конфликт. Обычно беспокойство не связано с риском неправомерного влияния на конкретные решения (например, назначение определенного лекарства или сообщение результатов исследования). Скорее, беспокойство касается времени и усилий, например, уделяют ли люди достаточное внимание своим обязанностям в их собственном первичном учреждении.Конфликты интересов и конфликты обязательств иногда охватываются одной и той же институциональной политикой; но обстоятельства, риски и рамки оценки достаточно различаются, поэтому требуют отдельного рассмотрения. Тем не менее, имеет смысл описывать политику в одних и тех же документах и ​​информационных ресурсах, а также управлять одними и теми же должностными лицами и комитетами.

КАКОВЫ ЦЕЛИ ПОЛИТИКИ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ?

Учреждения, профессиональные организации и правительства устанавливают политику решения проблемы конфликта интересов от имени общественности.Политика в отношении конфликта интересов — это попытки обеспечить принятие профессиональных решений на основе основных, а не второстепенных интересов. (См. Обсуждение политик других профессий в Приложении C.) Как обсуждается далее в Главе 9, такие политики работают лучше всего, когда они являются профилактическими и корректирующими, а не карательными. В той мере, в какой они эффективны, они служат двум всеобъемлющим целям: поддержанию целостности профессионального суждения и поддержанию общественного доверия к этому суждению.То, что профессионалы должны продвигать эти цели, составляет фундаментальный принцип, лежащий в основе любой уважаемой политики в отношении конфликта интересов.

Во-первых, наиболее очевидным способом нарушения целостности профессионального суждения является предвзятость. Другие методы также могут подорвать эту честность, когда они нарушают стандарты профессионального поведения, такие как несвоевременная публикация результатов исследований, неспособность справедливо относиться к студентам и аспирантам и отсутствие открытости по отношению к пациентам.Политика в отношении конфликта интересов стремится минимизировать влияние второстепенных интересов во всех этих действиях. Они наиболее серьезно защищают от риска того, что финансовые интересы будут иметь чрезмерное значение при принятии решений о проведении исследований, обучении, оказании помощи пациентам и разработке практических рекомендаций.

Такая политика не предполагает, что какой-либо конкретный профессионал обязательно позволит финансовой выгоде повлиять на его или ее суждение, а также не подразумевает, что отдельный исследователь или врач является неэтичным человеком.Они предполагают только то, что при определенных условиях существует риск того, что на решения могут оказать необоснованное влияние соображения, которые не должны иметь значения. Тем не менее врачей и исследователей иногда оскорбляют утверждения о конфликте интересов, полагая, что такие утверждения ставят под сомнение их этическую целостность.

Чтобы избежать того, что они считают негативным подтекстом «конфликта интересов», некоторые учреждения используют такие фразы, как «отношения с промышленностью» или «финансовые отношения», чтобы описать не только отношения, которые могут быть оценены на предмет наличия потенциальных конфликтов. но также и отношения, которые рассматриваются как конфликт интересов.Этот менее прямой язык скрывает серьезные риски, которые несут конфликты. В таком формулировке нет необходимости, если признается, что определение того, что у человека или учреждения имеется конфликт интересов, является суждением о ситуации, а не о профессионале, оказавшемся в этой ситуации.

Вторая цель политики в отношении конфликта интересов — поддержание общественного доверия к профессиональным суждениям — менее ценится, но не менее важна. Здесь цель состоит в том, чтобы свести к минимуму условия, которые заставили бы разумных людей заподозрить, что на профессиональное суждение ненадлежащим образом повлияли второстепенные интересы, независимо от того, были они или нет.К общественности относятся не только пациенты и субъекты исследования, но также редакционные авторы и журналисты, должностные лица некоммерческих фондов, должностные лица и другие лидеры общественного мнения. Когда или если общественные и государственные чиновники не доверяют врачам, исследователям или преподавателям, они, вероятно, будут добиваться более строгого государственного регулирования, отказывать в финансировании и предпринимать другие шаги, которые могут поставить под угрозу будущие программы ухода за пациентами, исследований или образования.

Действия врача, исследователя или преподавателя, вызывающие недоверие, могут повлиять на коллег, пациентов, студентов и учреждение или профессию в целом.Точно так же институциональная практика может быть источником недоверия, и последствия такого недоверия могут быть даже более распространенными и разрушительными, чем недоверие к отдельному человеку. Врачи сохраняют высокий авторитет в обществе по сравнению с положением многих других профессиональных групп; но врачи должны проявлять бдительность, потому что, как только общественное доверие будет подорвано, восстановить его может быть трудно.

Как обсуждалось в Приложении C, другие профессии — юриспруденция, бухгалтерский учет, инженерия и архитектура — также признали важность политики конфликта интересов и этических кодексов для обеспечения объективности при принятии решений и поддержания общественного доверия.В некоторых недавних случаях, особенно в бухгалтерском учете, несоблюдение этих кодексов привело к усилению государственного регулирования.

ПОЧЕМУ НЕ ПРОВЕРИТЬ МОТИВЫ ЛИЦА, ПРИНИМАЮЩИЙ РЕШЕНИЕ, ИЛИ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ РЕШЕНИЯ?

Лица, обвиняемые в конфликте интересов, часто говорят, что они никогда не позволят финансовым интересам влиять на их решения. Это возражение против политики конфликта интересов упускает суть. Поскольку (как отмечалось выше) конфликт представляет собой набор обстоятельств или условий, связанных с риском, а не конкретное индивидуальное решение, наличие конфликта интересов не означает, что какое-либо лицо имеет ненадлежащую мотивацию.Тем не менее, отдельный профессионал все же может возразить, что такое обобщение несправедливо. Он или она может пожелать сказать: «Посмотрите на мои действительные решения и подумайте о моей выдающейся репутации». Тем не менее, политика в отношении конфликта интересов по своей природе разработана таким образом, чтобы избежать необходимости расследовать отдельные дела таким образом. По крайней мере, по двум причинам такая политика не сосредотачивается на мотивах в конкретном случае.

Во-первых, надежно установить или вывести мотивы в этом контексте обычно невозможно для тех, кто оценивает, представляют ли отношения конфликт интересов.Как правило, медицинские исследования, уход за пациентами и образование включают множество соображений и множество мелких суждений и решений, которые нецелесообразно пересматривать; и даже если бы они были рассмотрены, они, скорее всего, не дали бы четкой картины лежащей в основе мотивации. Таким образом, читатели журнальных статей, студенты-медики, пациенты и комитеты по конфликту интересов не в состоянии судить, мотивировали ли решение второстепенные интересы. Мотивы институциональных решений обычно еще более непонятны.

Во-вторых, любые тщательные попытки определить мотивацию в конкретном случае будут чрезмерно навязчивыми и отнимут много времени. Невозможно провести справедливые слушания и сделать достоверные выводы без риска нарушения прав на неприкосновенность частной жизни многих лиц, которые могут быть вовлечены, и без отвлечения многих людей от другой важной работы.

Иногда выдвигается другое, тесно связанное с этим возражение против утверждения о конфликте интересов.Это возражение допускает, что мотивы не следует рассматривать, но отрицает релевантность условий, при которых принимаются решения: «Оценивайте мое решение — результаты исследования, содержание лекции, рецепт лекарства — а не мои финансовые интересы. . » И здесь снова проблема в том, что многие люди, которых затрагивают профессиональные решения, не в состоянии судить об их обоснованности. Кроме того, те, кто компетентен судить, могут не иметь возможности сделать это до тех пор, пока ущерб не будет нанесен.Более того, аргумент в пользу оценки результатов игнорирует одну из двух основных целей политики в отношении конфликта интересов: поддержание общественного доверия. Даже обоснованные решения и исследования могут не получить широкого признания как таковые, если они происходят в условиях, когда второстепенные интересы имеют первостепенное значение. Более того, многие решения в области исследований и клинической помощи — это вызов. Для каждого из нескольких альтернативных вариантов можно указать веские причины. Решающий фактор в том, будет ли решение или действие признано действительным, может зависеть от того, можно ли доверять исследователю или клиницисту в том, что они действуют во имя научной истины и в наилучших интересах пациентов.

Поскольку выяснение мотивов одновременно навязчиво и обычно неосуществимо, а также потому, что компетентная и своевременная оценка решений часто затруднена, может возникнуть соблазн сделать вывод, что пациенты, общественность и исследователи просто должны доверять врачам. Доверие важно, но общее доверие и уверенность в том, что медицинские работники действуют в соответствии с основными профессиональными интересами, может быть трудно поддерживать, несмотря на доказательства того, что этим доверием иногда злоупотребляют. Более того, завоевать доверие медицинских специалистов, которые проводят исследования или разрабатывают практические руководства, сложно, потому что они мало или совсем не контактируют со многими людьми, на которых влияют их решения, и которые имеют лишь ограниченные знания, с помощью которых можно оценивать решения.Доверие необходимо и желательно, но оно должно основываться на разумных ожиданиях. Те, кто полагается на профессионалов, должны иметь веские основания доверять своим решениям. Короче говоря, им нужна уверенность в том, что профессионалам можно доверять. Политика, направленная на уменьшение конфликтов интересов и смягчение их воздействия, обеспечивает важную основу для общественного доверия к медицинским работникам и медицинским учреждениям.

ДОЛЖНА ЛИ ПОЛИТИКА ТАКЖЕ ТРЕБОВАТЬ, ЧТОБЫ ПРОФЕССИОНАЛЫ ИЗБЕГАЛИ «ВИДА КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ»?

Некоторые политики в отношении конфликта интересов относятся к фактическим или предполагаемым конфликтам интересов и заявляют, что профессионалы должны избегать «даже видимости конфликта интересов».Это требование может привести к путанице. Все конфликты интересов связаны с восприятием или видимостью, поскольку они определены с точки зрения людей, не обладающих достаточной информацией для оценки фактических мотивов лица, принимающего решения, и влияния этих мотивов на сами решения.

Политика, противопоставляющая фактический и предполагаемый конфликт интересов, порождает две проблемы. Во-первых, этот контраст предполагает, что конфликта нет (только видимость конфликта), если лицо, принимающее решения, на самом деле не отдает предпочтение второстепенным интересам над первичными интересами.Таким образом, подразумевается, что политика в отношении конфликта интересов должна рассматривать предполагаемый конфликт как менее серьезный, чем реальный конфликт. Однако, когда суждение профессионала фактически искажается принятием подарка или перспективой влияния на акции, в которых профессионал имеет интерес, нарушение больше не является главным образом конфликтом интересов, а становится правонарушением другого типа, которое может включать в себя злоупотребления служебным положением, нарушение научной дисциплины или откаты. Эти нарушения требуют использования процедур, совершенно отличных от тех, на которых должна концентрироваться политика в отношении конфликта интересов.

Во-вторых, создание категории воспринимаемых конфликтов, в отличие от реальных конфликтов, открывает дверь для слишком широких и чрезмерно субъективных правил. Если воспринимаемые конфликты рассматриваются как отличные от других (так называемых фактических) конфликтов, которые регулируются политикой, совершенно правильное поведение может быть несправедливо поставлено под сомнение. При расплывчатом представлении о восприятии или видимости конфликта интересов обстоятельства, вызывающие подозрение только у неосведомленных людей или предрасположенных репортеров, могут быть основанием для неизбирательных обвинений в конфликте интересов.Обвинения в конфликте интересов должны ограничиваться обстоятельствами, указанными в политиках, которые объективно основаны на прошлом опыте и разумно интерпретируются на основе актуальной и доступной информации.

КАК МОЖНО РАЗРЕШИТЬ КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ?

Конфликты не бинарные; то есть они не просто присутствуют или отсутствуют. Они могут быть более или менее серьезными. Серьезность конфликта зависит от (1) вероятности того, что профессиональные решения, принятые в соответствующих обстоятельствах, будут чрезмерно зависеть от второстепенных интересов, и (2) серьезности вреда или правонарушения, которые могут возникнуть в результате такого влияния.Как обсуждается далее в этой главе, критерий соразмерности в политике конфликта интересов предусматривает, что ожидаемые выгоды от взаимоотношений могут быть учтены, и конфликты интересов могут сохраняться, если эти выгоды перевешивают риски и меры предосторожности.

перечисляет вопросы, которые необходимо задать при оценке серьезности конфликта интересов в конкретных случаях. Эти вопросы выражают критерии или принципы, которые определяют наиболее важные факторы, которые следует учитывать при формулировании политики и принятии решений о конфликтах интересов.Оценки вероятности неправомерного влияния и серьезности последствий обычно отражают общие суждения о ситуациях — на основе опыта — а не оценки характера рассматриваемого человека. Однако поведение человека в аналогичных ситуациях в прошлом может быть принято во внимание. В следующих двух разделах критерии рассматриваются более подробно.

ТАБЛИЦА 2-1

Критерии оценки серьезности конфликта интересов.

Оценка вероятности чрезмерного влияния

При оценке вероятности неправомерного влияния разумно предположить, что чем больше стоимость вторичного интереса (например,g., чем больше размер финансовой выгоды), тем вероятнее его влияние. Таким образом, акции или другие доли владения в небольшой биотехнологической компании имеют большой потенциал для увеличения стоимости на основе результатов клинических испытаний (а также возможность обесценивания). Большие гонорары за работу в консультативном совете компании более ценны, чем случайные небольшие гонорары за переговоры. Хотя абсолютная величина важна, вторичный интерес обычно следует измерять по отношению к типичному доходу для соответствующего класса профессионалов или по отношению к стоимости исследовательского проекта, бюджета учреждения или медицинской практики.

Однако денежная стоимость вторичного процента не является единственной подходящей мерой его потенциального воздействия. Экономическая ценность ручек, недорогой еды и других номинальных подарков или отношений невысока; но, как объясняется в Приложении D, небольшие подарки могут помочь наладить и поддерживать отношения, например, между врачом и фармацевтической компанией и ее представителями. Влияние таких даров и взаимоотношений может быть незначительным, и человек, получающий такие дары, может даже не осознавать их влияние.Следовательно, может возникнуть необходимость управлять или запрещать конфликты интересов, даже если стоимость вторичного интереса, измеряемая только денежным эквивалентом, мала и вероятность причинения вреда или неправомерного действия в отдельном случае мала.

Другие аспекты взаимоотношений, помимо их долларовой стоимости, также могут увеличить их общую ценность и, следовательно, риск конфликта интересов. Например, выплаты, увеличивающие доход отдельного специалиста, могут вызывать больше беспокойства, чем выплаты, которые исключительно поддерживают академическую деятельность всего учреждения.Консультационная организация, которая увеличивает доход исследователя, будет иметь тенденцию вызывать больше беспокойства, чем та, при которой выплаты производятся учреждению, отделу или исследовательской группе в целом и выплачиваются под институциональным надзором. Точно так же контракт на исследование, который рассматривается университетом на предмет соответствия политике доступа к данным, обзору спонсоров и правам публикации, как правило, создает меньший риск конфликта интересов, чем консалтинговое соглашение, которое не получает такого обзора или о котором только сообщается. в очень общих чертах (например,g., как включая платежи на сумму более 20 000 долларов США при фактической сумме 200 000 долларов США).

Второй фактор, влияющий на вероятность неправомерного влияния, — это масштаб отношений, который относится к их продолжительности и глубине. Более длительные и более тесные связи увеличивают масштаб и, следовательно, риск. Примеры таких ассоциаций включают многолетнее консультационное соглашение, постоянную руководящую должность в качестве члена правления компании или еженедельное или ежемесячное предоставление бесплатных обедов в кабинете врача.Точно так же долгосрочное финансирование университетской или коммерческой программы непрерывного медицинского образования имеет больший потенциал влияния, чем разовый грант. Точно так же участие в научно-консультативном совете компании, который со временем более тесно связывает профессионала с компанией, с большей вероятностью повлияет на его суждение, чем принятие платы за доклад о спонсируемом компанией исследовательском проекте.

Степень свободы действий, то есть степень свободы профессионала в принятии важных решений, также имеет значение.Несмотря на то, что некоторые из их суждений подлежат разного рода пересмотрам, главный исследователь в клиническом испытании обладает значительной свободой усмотрения в бесчисленных, широкомасштабных и часто скрытых решениях, например, решениях, касающихся права пациентов на участие в клиническом испытании. , определение клинических конечных точек, приписывание побочных эффектов исследуемому вмешательству, тип используемого статистического анализа и представление результатов. Эта свобода действий часто ограничивается независимым надзорным органом, например комиссией по мониторингу данных и безопасности, независимой комиссией, которая выносит решения по неблагоприятным событиям, медицинским наблюдателем неблагоприятных событий или внешним аудитором для сбора данных в отдельных исследовательских центрах.Такой надзор обычно требуется для любых клинических испытаний, результаты которых будут представлены в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для получения разрешения регулирующих органов на лекарство или медицинское устройство. При оценке таких ограничений свободы действий также важно учитывать независимость суждений членов любого надзорного органа. Более того, чем точнее методы исследования и анализа данных соответствуют стандартным методам, тем меньше возможностей для неправомерного влияния. Точно так же, чем более традиционна тематика образовательных презентаций, тем меньше возможностей для предвзятости, которую нелегко обнаружить.

Полномочия и усмотрение часто зависят от роли. Ведущие исследователи могут влиять на несколько аспектов исследовательского проекта, тогда как лаборанты или научные сотрудники имеют меньше возможностей для влияния в большинстве ситуаций. Деканы и канцлеры, благодаря своим полномочиям контролировать назначения, продвижение по службе, зарплаты и места, обладают огромной властью, хотя обычно они на несколько шагов удалены от проведения исследовательских проектов или учебных курсов. С другой стороны, у большинства административных сотрудников мало возможностей повлиять на исследовательскую или преподавательскую миссию университета.

Оценка серьезности возможного вреда

Отправной точкой при оценке серьезности возможного вреда от конфликта интересов является определение или уточнение стоимости основного интереса . В этом отчете основное внимание уделяется основным целям медицины, в частности, уходу за пациентами, исследованиям и медицинскому образованию. Оценка серьезности конфликта требует изучения конкретной основной цели или целей, которым грозит опасность в конкретной ситуации.

Второе соображение — это масштаб последствий.Чем больше масштаб, тем серьезнее вероятность причинения вреда. Конфликты интересов, которые могут повлиять на решения нескольких пациентов, имеют большой размах. Например, практические рекомендации, устанавливающие стандарты ухода и критерии страхового покрытия, могут затронуть миллионы пациентов. Результаты клинического исследования распространенного заболевания могут повлиять на то, как тысячи врачей прописывают конкретное лекарство. Результаты основного исследования нового типа терапии, который может резко изменить уход за пациентами, вероятно, будут иметь больший охват, чем другие исследования, которые повлияют на лечение только на периферии.Таким образом, конфликты интересов в клинических испытаниях заслуживают особого внимания из-за потенциально большого объема их последствий.

Конфликт интересов также может иметь негативные последствия для коллег или организации. Такие эффекты необходимо учитывать, даже если они не возникают часто. Спонсирование исследовательского проекта фармацевтической компанией или компанией, производящей медицинское оборудование, может вызвать вопросы о работе других исследователей в учреждении и ослабить их способность привлекать средства из других источников.Тесные связи профессора с компанией не только могут вызвать сомнения в объективности материалов его занятий и презентаций, но также могут иметь негативные последствия для карьеры его помощников преподавателя и коллегиальной культуры учебного заведения. Принимая во внимание такие возможные последствия, тот факт, что человек имеет право заниматься какой-либо деятельностью, не должен заслонять столь же важный факт, что его или ее действия могут затронуть права коллег и студентов.Требование индивидуального права профессионалом не исключает возможности регулирования этого права.

Наконец, серьезность возможного вреда частично зависит от степени ответственности. В общем, конфликт интересов более серьезен, когда уровень ответственности врача, исследователя или преподавателя перед своими коллегами, учреждением, лицензионным советом или аналогичной организацией менее обширен. Если ответственность за решения подкрепляется независимой проверкой этих решений коллегами или другими властями, как правило, меньше вероятность причинения вреда и меньше причин для беспокойства.Однако рецензенты должны быть и должны рассматриваться как эффективные и независимые и не должны иметь собственных конфликтов интересов. Подотчетность также выше, если санкции за серьезные нарушения политики значительны и налагаются своевременно, и еще больше усиливается, если результаты дисциплинарных разбирательств регулярно раскрываются.

Таким образом, общая оценка того, представляют ли финансовые отношения конфликт интересов, и, если да, насколько они серьезны и как ими следует управлять, зависит от нескольких факторов: важности финансовых или иных отношений для развития первичной медицинской помощи. ценности, вероятность и серьезность возможного ущерба этим основным ценностям, а также наличие мер, которые могут снизить вероятность или серьезность ущерба.В главе 3 обсуждаются такие меры, а также процедуры, применяемые университетами и другими учреждениями для выявления, ограничения и управления конфликтами интересов.

КАК МОЖНО ОЦЕНИТЬ ПОЛИТИКУ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ?

Вышеупомянутое обсуждение было сосредоточено на нескольких вопросах и факторах, которые следует учитывать при оценке серьезности конфликта интересов в финансовых отношениях. Они предназначены для предоставления руководства по формулированию содержания политики по контролю за конфликтом интересов, например, спецификации информации, необходимой от отдельных лиц, которая будет достаточной для оценки финансовых отношений, оценки серьезности конфликта интересов и руководства ответы на выявленные конфликты.Дополнительные критерии необходимы для оценки реализации или фактического действия политик (). Даже если политика хорошо сформулирована, она также должна хорошо управляться.

ТАБЛИЦА 2-2

Критерии оценки политики в отношении конфликта интересов.

Соразмерность

Во-первых, критерий соразмерности требует, чтобы политика была действенной и действенной в предотвращении или исправлении серьезных конфликтов интересов. Сложные правила и тщательно продуманные процедуры могут стать просто бюрократическими препятствиями, если они не применяются и регулярно пересматриваются с учетом целей политики.Действительно ли политика решает самые важные и распространенные конфликты? Практична ли политика; то есть действительно ли они могут быть эффективно реализованы по приемлемой цене? Применяются ли политики таким образом, чтобы должным образом учитывать вероятность предвзятости, серьезность ущерба и потенциальные выгоды от конфликтующих вторичных интересов (как указано выше)? Мешают ли политики и их применение без надобности проведению законных исследований, обучения и клинической практики? Перевешивают ли ожидаемые выгоды от политики их различные издержки, такие как административное бремя и любые негативные последствия? Об эффективности конкретной политики можно судить только после того, как эта политика использовалась в течение определенного периода времени.Однако, поскольку опыт и оценки подняли вопросы об эффективности уже принятых аналогичных политик, эти вопросы могут служить ориентиром для разработки и реализации новых политик. Наконец, сможет ли политика достичь своих общих целей также будет зависеть от ее соответствия другим критериям, таким как справедливость и прозрачность, которые способствуют эффективности и также важны сами по себе.

Критерий соразмерности также должен применяться в отдельных ситуациях, когда проводится оценка того, представляют ли финансовые отношения конфликт интересов, и, в случае конфликта, как с ним обращаться.Например, когда оцениваются финансовые отношения исследователя с компанией, следует учитывать ее ожидаемые выгоды, а также риски. Как обсуждалось в главах 1 и 4, поддержка отраслью хорошо спланированных и научно обоснованных исследований имеет тенденцию способствовать достижению основной цели — генерации достоверных научных знаний. Иногда это может означать, что учреждение должно разрешать лицу, имеющему конфликт интересов, участвовать в какой-либо деятельности, потому что ожидаемые выгоды превышают риски и потому что риски были снижены до приемлемого уровня.Например, академический медицинский центр может разрешить ученому, владеющему патентом на многообещающее открытие, участвовать в разработке продукта и планировании клинических испытаний на ранней стадии для оценки вмешательства, поскольку его или ее участие может быть необходимо для гарантии того, что продукт безопасно и правильно вводится. (Подобные ситуации, которые должны быть исключительными, обсуждаются далее в главах 4 и 7.)

Прозрачность

Как правило, раскрытие информации необходимо — даже если оно недостаточное — при разрешении конфликтов интересов, так и прозрачность. необходимо при администрировании политики конфликта интересов.Прозрачные политики доступны на ясном и простом языке вместе с объяснениями и важной информацией об их применении. Они также доступны не только тем, кто им подчиняется (например, исследователям, авторам журнальных статей или членам групп по практическим рекомендациям), но и другим заинтересованным сторонам, включая общественность. Прозрачность важна для определения того, является ли политика в отношении конфликта интересов разумной и реализуется ли она справедливо.

Политика в отношении конфликта интересов может потребовать публичного раскрытия информации о финансовых и некоторых других отношениях при определенных обстоятельствах, как описано в Главе 3.Эти правила раскрытия информации отражают этическую, а иногда и юридическую ответственность учреждений за распространение соответствующей информации среди соответствующих сторон. Кроме того, ценности прозрачности также используются, когда учреждения объясняют свои суждения в определенных случаях, например, когда они позволяют исследователю, имеющему финансовую заинтересованность в результатах исследования с участием людей, провести это исследование (см. Главу 4).

Права на неприкосновенность частной жизни и защиту конфиденциальности накладывают определенные ограничения на объем информации, которую организация раскрывает и кому.Например, врачи имеют уравновешивающий интерес к конфиденциальности, когда предлагается раскрыть общественности их финансовые отношения (и, возможно, отношения членов их семей), как отмечено в Приложении F публичного раскрытия личной информации, сообщаемой академическим медицинским учреждениям. центры и другие учреждения. Раскрытие информации за пределами учреждения может быть ограничено минимальным объемом идентифицируемой личной информации, необходимой для достижения целей политики. Для некоторых целей достаточно предоставить общественности сводную или неидентифицированную информацию.

Прозрачность также может помочь улучшить политику в отношении конфликта интересов между учреждениями. Информация о том, как одно учреждение рассматривает конкретный случай или тип дела, может позволить другим учреждениям узнать о более и менее эффективных методах и соответственно скорректировать свою политику и поведение.

Подотчетность

Подотчетные лица и учреждения объясняют и берут на себя ответственность за свое поведение и решения. Таким образом, точно так же, как врач объясняет пациентам причины для принятия клинических решений, а исследователи объясняют причины для исследований и исследовательских процедур, так и руководители подотчетных учреждений объясняют свою политику и ее применение лицам, которые непосредственно затронуты, и отвечают на вопросы и предложения.

Принятие ответственности за последствия индивидуальных или институциональных действий и решений может включать принесение извинений или компенсацию тем, кто пострадал в результате этих действий, и признание уместности наказаний, если представитель учреждения действовал ненадлежащим образом или незаконно. Чтобы продемонстрировать свою подотчетность, учреждение не только разработает политику и процедуры явного конфликта интересов для реализации своей политики, но также разработает способы информирования о том, как они применяются на практике.Институциональные лидеры будут готовы объяснить, как суждения о конфликте интересов достаточно согласованы в аналогичных случаях и почему, например, они определили, что было достаточно требовать раскрытия только об отношениях в одном случае, но уместно для управления или запрета отношений. в другом случае. Наконец, институциональные лидеры будут готовы ответить на вопросы об их собственных интересах и беспристрастности. Как обсуждалось в главе 8, лидеры должны установить процедуры для разрешения конфликтов, которые могут возникнуть в их собственных учреждениях.

Вовлечение общественности часто важно для подотчетности. Например, подотчетность обычно повышается, если представители общественности входят в состав институциональных комиссий, которые рассматривают индивидуальные отношения, которые могут представлять собой конфликт интересов. Чтобы процитировать несколько параллельную ситуацию, федеральные нормативные акты требуют, чтобы в экспертные советы учреждений входил по крайней мере один член, не связанный с учреждением. Кроме того, в рамках приверженности открытости и подотчетности организации могут предлагать общественное обсуждение своей политики в отношении конфликта интересов и могут серьезно отнестись к предложениям о внесении изменений.Участие общественности может повысить доверие к решениям по отдельным делам, а также к более общей политике.

Последний аспект подотчетности — это стремление улучшить политику в отношении конфликта интересов и ее реализацию. Установление критериев производительности и отслеживание результатов может стимулировать деятельность по повышению качества, как было продемонстрировано с другими видами деятельности в организациях здравоохранения.

Справедливость

Формальный принцип справедливости требует одинакового отношения к тем, кто находится в схожих ситуациях, и другого отношения к тем, кто находится в разных ситуациях.Этот принцип имеет как минимум два следствия для применения политики конфликта интересов.

Во-первых, эти политики должны применяться ко всем сотрудникам или членам учреждения, которые принимают важные решения для учреждения или которые имеют существенное влияние на эти решения. В академических медицинских центрах эти решения могут включать медицинское образование, медицинские исследования или клиническую помощь. Таким образом, резиденты, стипендиаты, профессорско-преподавательский состав, члены институциональных комитетов (например, наблюдательных советов, формулярных комитетов и комитетов по закупке устройств) и старшие должностные лица учреждения — все они подпадают под действие политики и процедур в отношении конфликта интересов.Хотя студенты-медики обычно не имеют влияния на принимаемые решения, следует ожидать, что они также будут следовать правилам конфликта интересов, которые являются одними из важных профессиональных норм, которые они изучают при подготовке к своей будущей карьере. В то же время, если честно, политика и процедуры в отношении конфликта интересов могут разумно различаться для людей, выполняющих разные роли. Для студента-медика или резидента проблема политики может заключаться в приеме кружек, ручек и обедов от компаний.Для старшего руководителя учреждения проблема может заключаться в работе в совете директоров компании, производящей медицинские продукты, и получении личной компенсации за эту должность. В некоторых случаях политический ответ может заключаться в том, чтобы запретить практику в целом, тогда как в других случаях управление конфликтом может быть вариантом, в зависимости от специфики ситуации, оцененной стандартами, перечисленными в.

Во-вторых, справедливость требует, чтобы к людям в разных учреждениях, которые находятся в ситуациях, схожих во всех этически значимых отношениях, относились одинаково.В противном случае этическая основа политики может быть поставлена ​​под сомнение, а политика и решения в отношении конфликта интересов могут рассматриваться как произвольные. Хотя правила о конфликте интересов для получателей грантов Службы общественного здравоохранения США и политики, рекомендованные Ассоциацией американских медицинских колледжей, позволяют учреждениям по своему усмотрению устанавливать и внедрять политику с учетом местных обстоятельств, важно обосновать такое изменение способами, понятными и правдоподобно для затронутых лиц, надзорных органов и общественности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цели политики в отношении конфликта интересов выражены в принципах, согласно которым профессионалы должны действовать для защиты основных интересов медицинской практики, образования и исследований и для поддержания уверенности общества в честности этой деятельности. Проблема конфликта интересов сложнее, чем часто думают. В результате как критики, так и защитники политики конфликта интересов иногда неправильно понимают или неправильно ее применяют.

Конфликт интересов — это не фактическое проявление предвзятости или коррумпированного решения, а скорее набор обстоятельств, которые, как показал прошлый опыт и другие свидетельства, создают риск того, что первичные интересы могут быть поставлены под угрозу второстепенными интересами.Наличие конфликта интересов не означает, что какое-либо лицо имеет ненадлежащую мотивацию. Чтобы избежать этих и подобных ошибок и предоставить руководство по формулированию и применению такой политики, желательна основа для анализа конфликта интересов.

В этой главе представлены принципы оценки конфликтов интересов и оценки политики, разработанной для разрешения таких конфликтов. Конфликты следует оценивать с учетом различных факторов, определяющих их вероятность и серьезность.Вероятность зависит от ценности второстепенного интереса, масштаба отношений между профессионалами и коммерческими интересами, а также степени свободы усмотрения, которой обладают профессионалы. Серьезность зависит от ценности основного интереса, масштаба последствий, которые на него влияют, и степени ответственности профессионалов. Политику в отношении конфликта интересов следует оценивать с учетом ее эффективности, прозрачности, подотчетности и справедливости.

Лучшее понимание природы конфликта интересов и более четкая и справедливая формулировка правил может поддержать большее доверие к медицинской профессии и, таким образом, позволить врачам, преподавателям и исследователям сосредоточиться на своих основных задачах лечения пациентов, обучении студентов, и проведение исследований.При наличии надежной политики в отношении конфликта интересов они могут продолжать осуществлять свою деятельность не в условиях осторожной конфронтации, а в выгодном сотрудничестве с представителями отрасли.

Преимущества и препятствия для практики больших медицинских групп в США | Экономика здравоохранения, страхование, оплата | JAMA Internal Medicine

Фон На протяжении десятилетий реформаторы утверждали, что медицинские группы могут эффективно предоставлять высококачественную помощь и создавать коллегиальную профессиональную среду.Рост управляемой медицинской помощи и движение к повышению качества дают врачам дополнительные причины работать в группах, особенно в больших группах. Однако информации о последних тенденциях в размере групп, а также преимуществах и препятствиях для групповой практики нет.

Цели Выявить преимущества и препятствия для практики больших медицинских групп, а также описать последние тенденции в размере групп.

Дизайн, обстановка и участники Информация о преимуществах и препятствиях была получена в результате 195 интервью, проведенных в ходе 3 раунда (2000–2001 гг.) Исследования по отслеживанию сообществ с руководителями крупнейших групп, больниц и планов медицинского страхования в 12 случайно выбранных городских районах.Информация о последних тенденциях в размере групп была получена от более чем 6000 частных практикующих врачей в 48 случайно выбранных мегаполисах посредством телефонных опросов в рамках исследования по отслеживанию сообществ в 1997–1998, 1998–1999 и 2000–2001 годах.

Основные показатели результатов Преимущества и препятствия для практики больших групп, по мнению респондентов, а также изменения в процентном соотношении врачей в группах разного размера.

Результаты Наиболее часто упоминаемым преимуществом было получение рычагов влияния на планы медицинского страхования; его цитировали в 8 раз чаще, чем повышение качества.Недостаток сотрудничества врачей, инвестиций и лидерства были наиболее часто упоминаемыми препятствиями. Данные опроса показывают, что 47% частных врачей работают в практике из 1 или 2 врачей и 82% в практике из 9 или менее, и что процент врачей в группах из 20 и более не увеличился в период с 1996 по 2001 год.

Выводы Текущие способы оплаты больше поощряют увеличение размера, чем качество. Однако препятствия для создания больших медицинских групп являются существенными, и большинство частных врачей продолжают практиковать в небольших группах, хотя размер этих групп медленно увеличивается.

. — Комитет по затратам на медицинское обслуживание 1

В ТЕЧЕНИЕ 7 десятилетий, прошедших после отчета комитета 1932 года, медицинские реформаторы, включая лидеров врачей в таких группах, как клиника Майо, 2 Медицинская клиника Пало-Альто, 3 Клиника Скриппса, 4 и Permanente Medical Group (Kaiser) 5 — утверждали, что групповая практика, особенно большая многопрофильная групповая практика, может улучшить качество здравоохранения, снизить затраты и обеспечить профессионально желаемую рабочую среду для врачей. 6 -11 (Таблица 1).Поскольку медицинское обслуживание становится все более сложным и дорогостоящим, а осведомленность о медицинских ошибках 12 и возможности использования организованных процессов для повышения качества выросли, 13 проблемы, выявленные комитетом, стали более заметными, чем когда-либо. Более того, рост управляемой помощи, по-видимому, создал новые причины для врачей работать в группах, особенно в больших группах 14 -17 (Таблица 1).

Несмотря на их потенциальную важность, о медицинских группах известно относительно мало, возможно, потому, что их труднее изучать, чем планы медицинского страхования (далее именуемые планами медицинского страхования) или больницы.Группы гораздо более многочисленны, и стандартные данные о них немногочисленны. Имеющиеся ограниченные данные об их эффективности, хотя и далеко не окончательные, 18 -21 предполагают, что группы имеют потенциал для увеличения влияния врачей на переговоры с планами здравоохранения, 16 , 22 работают более эффективно, 23 -26, содержат расходы на медицинское обслуживание, 27 -30 и повышают качество, 31 , 32 , но этот потенциал во многих случаях не реализуется. 29 , 33 -35 Более того, хотя количество врачей в группах росло на протяжении десятилетий, в 1996 году 65% частных практикующих врачей работали в практике из 4 или менее врачей, а 39% практиковали в одиночку. 36

Хотя существует множество потенциальных преимуществ медицинских групп, и хотя степень организации врачебной практики может быть важна для пациентов, покупателей, планов медицинского страхования, лиц, определяющих политику, и врачей, не существует систематических знаний о преимуществах и препятствиях для групповой работы. практика в США.Кроме того, неизвестно, увеличилась ли распространенность больших медицинских групп с 1996 г. в ответ на управляемую помощь. Насколько нам известно, мы представляем первые репрезентативные на национальном уровне данные о преимуществах и препятствиях для практики больших медицинских групп, а также о последних тенденциях в распространении групп различного размера.

Дизайн исследования, выборка и сбор данных

Мы использовали информацию о посещении объекта и компонентах опроса Исследования по отслеживанию сообществ (CTS). 37 , 38

С 1996 года CTS провела 3 раунда посещений, включив 1690 интервью, в те же 12 случайно выбранных городских агломераций США. Мы фокусируемся на 195 интервью, проведенных в течение 3-го раунда (с июня 2000 г. по март 2001 г.) с руководителями 3 или 4 крупнейших групп врачей, больниц и планов медицинского страхования в каждой области. Среди собеседников были медицинские директора, генеральные и операционные директора, а также руководители, ответственные за заключение договоров и формирование сети.Эти интервьюируемые были хорошо осведомлены о том, что происходит с группами в их районе, и имели разные точки зрения, с которых они могли предложить свое видение преимуществ и препятствий для групповой практики.

Интервью проводили 19 интервьюеров, разбитых на 4 команды. Каждая команда посетила 3 ​​мегаполиса. В число интервьюеров входили преподаватели университета и исследователи CTS, которые часто работали парами, чтобы облегчить ведение записей. Интервью длились от 60 до 90 минут и основывались на протоколах, которые включали открытые вопросы с последующими конкретными исследованиями.После каждого интервью интервьюеры сравнивали записи; Затем ведущий интервьюер напечатал заметки, которые были введены в программу для качественного анализа Atlas.ti. 39 , 40

Мы определили медицинские группы как 3 или более врачей, официально организованных как юридическое лицо, в котором используются общие коммерческие, клинические и административные помещения. 41 Мы объяснили интервьюируемым, что нас в первую очередь интересуют большие медицинские группы. Поскольку стандартного определения таких групп не существует, мы попросили респондентов указать, какой размер они считают такими группами.Большинство считает, что многопрофильные группы из примерно 10-20 врачей являются умеренными, а группы более 20 — большими; несколько меньшее количество было дано для групп отдельных специальностей.

Мы выбрали качественный дизайн исследования, чтобы изучить преимущества и препятствия для групповой практики по трем причинам. Во-первых, об этом мало что известно. Качественное исследование особенно полезно для развития понимания новых предметов и для выработки гипотез. 42 -44 Во-вторых, многие факторы, которые могут влиять на медицинские группы (например, управляемая медицинская помощь), быстро меняются, что делает восприятие опытных лидеров «на местах» важным для понимания того, что происходит. В-третьих, многие факторы (например, роль руководства врача в групповой практике) могут быть многогранными, трудно поддающимися количественной оценке и лучше всего понимаемыми в историческом и организационном контексте, который могут предоставить интервью. 45

Мы получили данные о процентном соотношении врачей в группах разного размера из 3 телефонных опросов, проводимых каждые два года, которые проводились CTS, начиная с августа 1996 г. 46 -49 ; каждое из них включало интервью с национально репрезентативной выборкой из более чем 12 000 врачей нефедерального значения.Частота ответов колебалась от 60% до 65%. В этом анализе мы ограничили выборку примерно 6000 врачей в каждом раунде, которые занимались частной практикой и находились в 48 случайно выбранных городских районах с населением не менее 200 000 человек. Врачи, работающие в больницах, организациях по поддержанию здоровья (ОПЗ), академические медицинские центры или правительства были исключены. Эти 48 областей включают 12, в которых проводились выездные интервью о препятствиях и преимуществах; результаты анализа не различались между 48 и 12 сайтами.

Во время и после посещения каждого участка группа специалистов собиралась для обсуждения выявленных проблем. Затем руководитель группы написал подробное резюме, а другие члены написали отчеты по следующим 4 предметным областям: врачи и больницы, планы медицинского страхования, работодатели и политическая среда. Отчеты были просмотрены и отредактированы членами команды. Все 4 команды периодически встречались для обсуждения результатов в 12 крупных городах. Команды использовали триангуляцию , метод качественного анализа, основанный на предположении, что достоверность результатов повышается, если несколько интервьюируемых из конкурирующих организаций — в данном случае группы врачей, планы медицинского страхования и больницы — представляют то, что представляют несколько интервьюеров с разными убеждениями и опытом. записывать как согласованные учетные записи. 50 , 51 Продольный, крупномасштабный, национальный репрезентативный дизайн CTS предоставляет большие возможности для триангуляции.

Протоколы

раунда 3 включали вопросы об изменениях с течением времени. Мы использовали ответы на эти вопросы и информацию, собранную в течение первых 2 раундов CTS, чтобы понять восприятие интервьюируемыми тенденций в формировании групп. Кроме того, мы провели поиск в базе данных Atlas.ti, чтобы подсчитать, сколько раз респонденты заявляли о конкретных преимуществах и препятствиях для групповой практики.Эта база данных включает 44 186 текстовых отрывков, закодированных исследователями CTS. Поскольку почти все комментарии о преимуществах и препятствиях были даны в ответ на общие вопросы, а не на конкретные вопросы, мы объединили оба типа ответов. Поскольку респонденты редко заявляли, что конкретное преимущество или препятствие не было важным, мы указываем только количество положительных ответов.

Врачи, участвовавшие в опросе, сообщили о количестве врачей в своей практике и были разделены на 6 категорий размера практики для этого анализа.Все оценки исследования были взвешены так, чтобы репрезентативно относиться к врачам нефедерального значения, оказывающим помощь пациентам в мегаполисах с населением не менее 200 000 человек; веса учитывают план выборки и неполучение ответов на опрос. Двусторонние тесты z были выполнены, чтобы определить, произошло ли статистически значимое изменение между раундами.

Тенденции в групповой практике (1996-2001)

Во время первого раунда CTS (с мая 1996 г. по апрель 1997 г.) опрошенные во всех 12 областях ожидали увеличения числа участников ОПЗ с относительно узкой сетью врачей и увеличения риска заключения контрактов.Они ожидали, что врачи создадут на базе первичной медико-санитарной помощи многопрофильные медицинские группы, достаточно большие, чтобы получить рычаги влияния на переговорах с ОПЗ и распределить финансовые риски, связанные с заключением контрактов на риски. 35 Однако ко 2 раунду (июнь 1998 г. — февраль 1999 г.) стало очевидно, что ОПЗ и рисковые контракты не росли, как ожидалось, и что многие группы испытывали финансовые проблемы. 52

К 3 раунду (июнь 2000 г. — март 2001 г.) попытки создания крупных многопрофильных групп прекратились во всех 12 учреждениях, поскольку продолжающиеся финансовые проблемы групп плюс растущая негативная реакция на управляемую помощь вынудили ОПЗ отказаться от узких сетей поставщиков и рискнуть заключить договор. . 53 Тем не менее, многие респонденты заявили, что группы, специализирующиеся на узких специалистах, в основном от 5 до 20 врачей, растут. Для организаций, заключающих контракты на риски, специалисты являются центрами затрат, которые должны использоваться как можно реже, но в среде с оплатой за услуги они становятся основными источниками дохода, особенно если они работают по хорошо оплачиваемым процедурным специальностям, таким как ортопедия и кардиология. . 54 Кроме того, респонденты полагали, что относительно небольшие группы отдельных специалистов могут получить рычаги воздействия на планы здравоохранения, избегая проблем координации и конфликтов между первичной медико-санитарной помощью и специалистами в многопрофильных группах.Это было подчеркнуто главным исполнительным директором многопрофильной группы в Бостоне, штат Массачусетс, который заявил: «Специалисты должны спросить себя 1, 2, 3 раза, почему они присоединятся к многопрофильной группе, если они могут получить больше преимуществ от одной специализированной группы. . »

В соответствии с представлениями респондентов о больших группах, данные опроса показывают, что процент врачей в группах от 20 до 49, от 50 до 99 и от 100 или более практикующих врачей немного увеличился между 1 и 2 раундами, но немного снизился между 2 и 3 раундами. .Хотя только увеличение числа врачей в группах от 20 до 49 между раундами 1 и 2 было статистически значимым, картина во всех 3 раундах во всех 3 категориях больших групп согласуется с восприятием респондентов (таблица 2). Кроме того, данные опроса показывают, что многие врачи — 47,0% в 3-м раунде — продолжают практиковать самостоятельно или с одним другим врачом, но этот процент значительно снизился с 54,0% в 1-м раунде, тогда как количество врачей в группах от 3 до 9 (34.9%) и от 10 до 19 (8,5%) значительно увеличились (Таблица 2).

Оценка интервьюируемыми практики большой медицинской группы

Респонденты чаще всего выделяли 6 преимуществ и 7 препятствий для групповой практики. Таблицы 3 и 4, которые показывают частоту, с которой каждое преимущество и препятствие упоминается тремя типами респондентов, следует читать с осторожностью.Поскольку протоколы собеседований для групп врачей фокусировались на группах больше, чем протоколы плана медицинского страхования или собеседников в больницах, последние реже обсуждали преимущества и препятствия для групповой практики. Следовательно, интерпретация результатов в столбцах этих таблиц должна основываться на порядке ранжирования, а не на общей распространенности ответов. Таким образом, Таблицу 3, например, следует рассматривать как указание на то, что все опрошенные из групп, планов медицинского страхования и больниц упоминали о получении преимуществ от планов медицинского обслуживания гораздо чаще, чем о каких-либо других преимуществах, а не как указание на то, что респонденты из групп считали это более важным, чем какое-либо другое пособие. собеседники из планов медицинского страхования или больниц.

Получение эффекта масштаба, особенно в сфере закупок, управления и информационных систем, было вторым наиболее часто упоминаемым преимуществом. Хотя многие респонденты были осведомлены об исследованиях, проведенных в эпоху, предшествовавшую управляемому медицинскому обслуживанию, в которых предполагалось, что группы достигли максимальной экономии от масштаба при наличии от 5 до 7 врачей, 55 -57 , они утверждали, что современные требования к информационным системам и квалифицированным менеджерам увеличили масштаб на какая экономия может быть достигнута.Как заявил администратор специализированной группы в Сиракузах, штат Нью-Йорк, «вы просто не можете больше быть семейным магазином на углу в медицине. Слишком много административных вопросов, которые нужно решать; вам нужен качественный административный персонал, который только группа может предоставить «.

Привлечение больниц было третьим по популярности преимуществом. Опрошенные в больнице, в частности, сосредоточили внимание на этом и на связанном с ним, четвертом из наиболее часто упоминаемых преимуществ, т. Е. На возможности групп, особенно отдельных специализированных групп, получать прибыль от дополнительных услуг, в частности, за счет работы амбулаторных диагностических и хирургических центров на конкурсной основе или в качестве совместных предприятий. с больницами.

Образ жизни (например, коллегиальность, страхование звонков и отпусков) был следующим наиболее часто упоминаемым преимуществом. Реже всего упоминалось о повышении качества, в 8 раз реже, чем о повышении эффективности планов медицинского страхования. Опрошенные группой врачей упоминали качество чаще, чем респонденты плана или больницы, но гораздо реже, чем какие-либо другие причины для формирования групп. Многие респонденты критиковали группы за недостаточное внимание к качеству. Главный исполнительный директор плана медицинского обслуживания в Индиане утверждал, что «группы работали с точки зрения рычагов влияния, но большинство из них мало что сделали для качества — и не ожидали этого от их учредительных врачей.Медицинский директор плана штата Индиана, убежденный сторонник потенциала групп, заявил: «Я разочарован тем, что движение к группам не сопровождалось акцентом на управление и качество медицинской помощи. Они просто интересуются экономикой ». Опрошенные, такие как руководитель больницы в Фениксе, штат Аризона, часто отмечали, однако, что вознаграждение групп за повышение качества невелико:« Преимущества скоординированного ухода недостаточно оценены или оценены на рынке. . «

Стремление врачей к автономии и трудности в сотрудничестве друг с другом были наиболее часто упоминаемым барьером для групп (Таблица 4).Медицинский директор группы в Майами, штат Флорида, объяснил: «Врачей учат принимать независимые решения посреди ночи. Их трудно заставить работать вместе». Отсутствие капитала и информационных систем, а также нежелание врачей вкладывать средства в свою группу были следующими наиболее часто упоминаемыми и были наиболее часто упоминаемым препятствием со стороны руководства больниц, как заявил руководитель больницы по интеграции врачей из Кливленда, штат Огайо: «Врачи не делают». не вкладывать средства в их практику, чтобы добиться успеха в долгосрочной перспективе — вместо этого они просто выкладывают все деньги.«

Отсутствие руководства врача было третьим наиболее часто упоминаемым препятствием. Опрошенные объясняли этот недостаток нехваткой врачей с управленческими навыками и нежеланием врачей вознаграждать руководителей, которые вкладывают время в создание группы и / или помогают ей работать эффективно. «Отсутствие руководства у врачей — проблема», — заявил медицинский директор группы в Фениксе, — «Трудно найти кого-то, кто готов взяться за дело и потратить некомпенсированное время». «Врачи не думают, что административная работа многого стоит», — сказал медицинский директор другой группы в Фениксе; врач-основатель группы в Майами заявил: «С врачами иметь дело невозможно.Я пытался составить программу улучшения качества в нашей группе, но этого не произошло. Ни одному врачу не платили за управление организацией. Встречи были кошмаром. Я так много делал бесплатно, и все, что я получил за это, — это много болтовни ».

Неспособность групп управлять затратами на уход за пациентами из расчета на одного человека и дополнительные расходы, вызванные нормативными требованиями, такими как законы, определяющие минимальную продолжительность пребывания в больнице для акушерских пациентов, также были названы препятствиями. Собеседники плана медицинского обслуживания сосредоточили внимание на трудностях, с которыми группы сталкивались при управлении затратами на лечение, в то время как собеседники групп, особенно в Калифорнии, где очень распространены контракты с разделенным риском и нормативные требования, 58 были сосредоточены на полномочиях.Четырнадцать из 26 опрошенных, которые назвали это препятствием, были из округа Ориндж, штат Калифорния; из них 9 были из групп врачей (данные не показаны).

Новости о финансовых затруднениях других групп, на местном и национальном уровнях, а также о проблемах, связанных с конфликтами между врачами первичной медико-санитарной помощи и специалистами по поводу распределения доходов, также упоминались как препятствия.

Триангуляция восприятий респондентов была довольно сильной. Во-первых, ранжирование представлений респондентов о преимуществах и препятствиях было одинаковым для разных типов респондентов, за исключением отмеченных выше.Во-вторых, порядок восприятия преимуществ и препятствий также был одинаковым во всех крупных городах, за следующим исключением (данные не показаны): как описано, опрошенные округа Ориндж чаще упоминали нормативные требования, затраты на оплату услуг на душу населения ( в частности, фармацевтические препараты), которые не находятся под адекватным контролем врачей, и низкие взносы на медицинское страхование и, соответственно, низкие ставки подушевого дохода, выплачиваемые группам в Калифорнии. В-третьих, мнения респондентов в 4 крупных городах (Индианаполис, Индиана; Сиэтл, Вашингтон; Кливленд и округ Ориндж) в целом совпадали с наиболее высоким процентом врачей в группах в трех самых крупных категориях (≥11.5% в группах 20-49, 50-99 и ≥100 человек; среднее 16,2%) и 4 области (Гринвилл, Северная Каролина; Сиракузы; Ньюарк, штат Нью-Джерси; и Майами) с наименьшим количеством врачей (≤5,6%; среднее значение 4,9%) в таких группах (данные не показаны). Было всего 2 исключения. Улучшение образа жизни было вторым наиболее часто упоминаемым преимуществом, а новости о неудачах других групп были вторым препятствием, которое чаще всего упоминалось респондентами в районах с относительно небольшим количеством врачей в больших группах, но реже всего на них ссылались респонденты в районах с относительно большим количеством врачей. в больших группах.Опрашиваемые на сайтах с меньшим количеством больших групп могут быть относительно более сосредоточены на преимуществах образа жизни, которые могут предложить даже небольшие группы.

Большинство преимуществ, которые традиционно считались предоставленными группами, — экономия на масштабе, прибыль от дополнительных услуг и лучший образ жизни — были названы респондентами. Однако наиболее часто упоминаемое преимущество — получение рычагов влияния на планы медицинского страхования — является новым, т. Е. Созданием управляемой медицинской помощи.Однако, по словам опрошенных, у групп нет особых стимулов повышать качество. Хотя многие респонденты высказывали сомнения относительно эффективности групп в настоящее время, некоторые утверждали, что только группы, по крайней мере, среднего размера, а не врачи, работающие в одиночку или в очень небольших группах, имеют возможность создавать организованные процессы для упреждающего улучшения помощи. Более того, за исключением нескольких специальностей (например, кардиохирургия, при которой одна и та же процедура выполняется повторно), они утверждали, что только группы могут служить единицами анализа, для которых можно проводить статистически надежные и достоверные измерения качества. 59 По словам администратора группы врачей в Сиэтле, «Группы могут лучше контролировать клиническую эффективность и внедрять клинические протоколы. По мере роста требований к ответственности в сфере здравоохранения, возрастает и давление на врачей, чтобы они присоединялись к группам». Однако до тех пор, пока покупатели и страховые планы не обеспечивают вознаграждение за качество и подчеркивают относительную силу на переговорах с врачами как метод определения уровня оплаты врачей, опрошенные не ожидали, что группы сосредоточат внимание на улучшении качества. 60 -62

Опрошенные критически охарактеризовали недостаток сотрудничества врачей, недостаток инвестиций в их группы и отсутствие поддержки лидерства как препятствия. Отсутствию роста в больших группах существуют дополнительные или альтернативные объяснения: например, многие врачи могут предпочесть индивидуальную практику или образ жизни в малых группах, многие пациенты могут предпочесть эту настройку, 63 -65 и / или большие группы могут потерпеть неудачу. для обеспечения заявленных для них льгот.Возрастающая распространенность малых (3-9) и средних (10-19) групп согласуется с этим объяснением, как и небольшое, статистически незначимое снижение процента врачей во всех 3 категориях больших групп между 2-м и 2-м раундами. 3. Однако также возможно, что более крупные группы принесут больше пользы, но что проблемы коллективных действий 66 ограничивают число врачей, желающих взять на себя руководящую роль, необходимую для создания и поддержания таких групп. Медицинская группа может принести пользу своим врачам и пациентам, но если врачи не желают платить лидерам, затраты на создание и работу группы будут оплачиваться в основном лидерами, тогда как все врачи в группе получают выгоду.В этом случае, вероятно, появится относительно немного лидеров и групп.

Опрошенные заявили, что заключение контрактов на риски увеличивало вероятность формирования многопрофильных групп, но что контракты с оплатой за услуги увеличивали стимул к формированию специализированных групп, чтобы получить эффект масштаба для инвестирования и получения прибыли от вспомогательных услуг, часто в конкуренции с больницы. Группы, специализирующиеся на отдельных специализациях, также были описаны как способные получить рычаги воздействия на планы медицинского страхования в размерах меньше, чем группы специалистов по многопрофильным специальностям, избегая при этом конфликта между первичной медико-санитарной помощью и специальностями из-за распределения доходов.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, мы сообщаем о восприятии респондентов, а не о данных, призванных продемонстрировать, например, наличие эффекта масштаба. Во-вторых, мы не брали интервью у «рядовых» врачей. Их восприятие может отличаться от восприятия лидеров и должно стать предметом будущих исследований. В-третьих, ответы наших собеседников были сосредоточены больше на больших, чем на меньших группах. Возможно, что их оценка относительной важности конкретных преимуществ и препятствий для малых групп будет различной.Наконец, у нас нет данных опроса, чтобы сравнить с восприятием респондентами увеличения числа небольших специализированных групп.

Семьдесят лет спустя после отчета Комитета по затратам на медицинское обслуживание, 1 проблемы, выявленные комитетом, все еще существуют. Медицинские группы, которые, по мнению комитета, являются, по крайней мере, частичным решением этих проблем, воспринимаются собеседниками CTS, включая самих руководителей групп, как гораздо более сосредоточенные на увеличении своих доходов за счет получения рычагов влияния на переговорах и извлечения всех доступных доходов из своих групп. чем они вкладывают средства в улучшение качества медицинской помощи.Было ли в отчете неправильным фокусироваться на группах? Должны ли врачи, пациенты, корпоративные и государственные закупщики медицинских услуг или государственные регулирующие органы заботиться об организационных формах, которые принимает врачебная практика? Имеет ли значение, работают ли врачи в группах узких или многопрофильных специалистов или в небольших, средних или больших группах? Что бы ни делали покупатели, планы медицинского страхования, регулирующие органы и больницы, врачи заботятся о пациентах. Это последний общий путь оказания помощи.Хотя мало что известно о преимуществах различных форм организации врачебной практики, вполне вероятно, что преимущества различаются по форме. Размер и специализация групп могут иметь значение, могут иметь значение, имеют ли группы полезные информационные системы, и могут ли группы иметь значение организованные процессы управления здравоохранением 67 , 68 для уменьшения медицинских ошибок, улучшения профилактического ухода и повышения качества. . 15 , 69 , 70 Чтобы ответить на эти вопросы, потребуется провести много исследований.Между тем, похоже, что планы медицинского страхования и крупные частные и государственные покупатели медицинского страхования влияют на размер и специализированный состав медицинских групп через тип используемого ими метода оплаты и за счет относительного внимания, которое они уделяют вознаграждению за рычаги воздействия на переговорах по сравнению с качеством вознаграждения.

Автор, ответственный за переписку: Лоуренс П. Казалино, доктор медицины, доктор философии, Департамент медицинских исследований, Чикагский университет, 5841 S Maryland Ave, MC 2007, Чикаго, Иллинойс 60637 (электронная почта: casalino @ health.bsd.uchicago.edu).

Принята к публикации 31 октября 2002 г.

Это исследование было подготовлено Центром изучения изменений в системе здравоохранения при финансовой поддержке Фонда Роберта Вуда Джонсона, Принстон, штат Нью-Джерси.

Мы благодарим Ellen Singer, MA, за статистическую поддержку, и Paul Ginsburg, PhD, и Cara Lesser, MPP, за вдумчивые комментарии.

1.

Комитет по затратам на медицинское обслуживание, Медицинское обслуживание американцев. Chicago, Ill University of Chicago Press, 1932;

2.

Clapesattle H Доктора Мэйо. Миннеаполисский университет Миннесоты Press, 1941 год;

3. Ли Профиль клиники RV: Медицинская клиника Пало-Альто. Group Pract. 1962; 11507-515Google Scholar4.

Скриппсов C Клиника и исследовательский фонд Скриппса: краткая история. Сан-Диего, Калифорнийский исследовательский фонд Скриппса 1984;

5.

Смайлик J Могут ли врачи управлять качеством и стоимостью медицинской помощи? История медицинской группы Permanente. New York, NY McGraw-Hill Co1991;

6.

Киш AViseltear A Медицинская группа Росс-Лоос: комплексная практика группы предоплаты обосновывается в Калифорнии. Вашингтон, округ Колумбия Служба общественного здравоохранения США 1967;

8.

Рорем CR Частные групповые клиники: административные и экономические аспекты групповой медицинской практики, представленные в политике и процедурах 55 частных ассоциаций практикующих врачей. Chicago, Ill University of Chicago Press, 1931;

9.

Вассерман FWMiller MC Создание групповой практики . Спрингфилд, штат Иллинойс, Издательство Чарльза Томаса, 1973;

10.

Фейн Р Нехватка врачей: экономический диагноз . Вашингтон, округ Колумбия, Брукингский институт, 1967;

11, Донабедян A Оценка предоплаченной групповой практики. Запрос. 1969; 63-27.

Кон LTedCorrigan JMedDonaldson MSed To Err Is Human: создание более безопасной системы здравоохранения. Вашингтон, округ Колумбия Национальная академия Press2000;

13.

Институт медицины, Преодоление пропасти качества: новая система здравоохранения для 21 века. Вашингтон, округ Колумбия, Национальная академия прессы, 2001 год;

14. Бернс LRWholey DR Реагирование на консолидирующуюся систему здравоохранения: варианты для медицинских организаций. Блэр JDFottler MDSavage GTeds. Достижения в области управления здравоохранением Том 1. Нью-Йорк, Нью-Йорк, Elsevier Science Inc, 2000; 261-323Google Scholar15.

Робинзон JC Корпоративная медицина: конкуренция и инновации в здравоохранении. Издательство Калифорнийского университета в Беркли, 1999;

16. Робинсон JCCasalino L Рост числа медицинских групп, оплачиваемых из расчета на душу населения в Калифорнии. N Engl J Med. 1995; 3331684-1687PubMedGoogle ScholarCrossref 17. Розенталь MBLandon BEHuskamp HA Управляемая помощь и рыночная власть: организации врачей на четырех рынках. Health Aff (Миллвуд). 2001; 20187- 193PubMedGoogle ScholarCrossref 19.

Коннорс Red Интеграция практики медицины: Руководство для лиц, принимающих решения по организации и управлению медицинскими услугами. Чикаго, Американская ассоциация больниц, 1997;

20. Барр DA Влияние организационной структуры на результаты первичной медико-санитарной помощи при управляемой помощи. Ann Intern Med. 1995; 122353-359PubMedGoogle ScholarCrossref 21. Гринфилд SRogers В.М.анготич MCarney Мтарлов AR Исходы пациентов с артериальной гипертензией и инсулинозависимым сахарным диабетом, получавших лечение по различным системам и специальностям: результаты исследования Medical Outcomes Study. JAMA. 1995; 2741436-1444PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Хаас-Уилсон Д.Гейнор M Растущая консолидация на рынках здравоохранения: каковы последствия антимонопольной политики? Health Serv Res. 1998; 331403-1420PubMedGoogle Scholar23.

Ассоциация менеджмента медицинских групп, Эффективность и практика успешных медицинских групп . Энглвуд, Ассоциация менеджмента Colo Medical Group, 1998;

26. Гейнор M Конкуренция внутри фирмы: теория плюс некоторые данные из групповой медицинской практики. Rand J Econ. 1989; 2059-76PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Kralewski JEWallace WWingert Т.Д.Кнутсон DJJohnson CE Влияние организационных факторов медицинской групповой практики на использование врачами ресурсов. J Healthc Manag. 1999; 44167-183PubMedGoogle Scholar28.Kerr Е.А. Миттман BSHays RDSiu ALLeake BBrook RH Управляемая помощь и подушевые выплаты в Калифорнии: как врачи, подвергающиеся финансовому риску, контролируют свое использование? Ann Intern Med. 1995; 123500-504PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Kralewski Дж. Э. Фельдман ECDowd р и другие. Влияние групповой медицинской практики и методов оплаты врачей на стоимость лечения. Health Serv Res. 2000; 35591-613PubMedGoogle Scholar30.Greenfield SNelson Е.С.Зубков M и другие. Различия в использовании ресурсов среди медицинских специальностей и систем медицинской помощи. JAMA. 1992; 2671624-1630PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Миллер RHBovbjerg RR Усилия по повышению безопасности пациентов в больших медицинских группах, состоящих из одного человека: описание и концептуальная модель. J Закон о политике в области здравоохранения. 2002; 27401-440PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Kerr EMittman BHays RLeake BBrook R Обеспечение качества в группах врачей, рассчитанных на одного человека: где акцент? JAMA. 1996; 2761236-1239PubMedGoogle ScholarCrossref 34.

Rosenbluth J Групповое управление практикой: менеджмент плюс системные возможности плюс доминирование в группе с равным капиталом. Сан-Франциско, Калифорния Volpe Welty & Co, 12 октября 1993 г ​​.;

35.Кон LT Организация и управление медицинской помощью в меняющейся системе здравоохранения. Health Serv Res. 2000; 3537-52PubMedGoogle Scholar 36.

Американская медицинская ассоциация, Социально-экономические характеристики медицинской практики 1997/98. Чикаго, Американская медицинская ассоциация болезней, 1998;

37. Кемпер PBlumenthal DCorrigan JM и другие. Дизайн исследования по отслеживанию сообществ: продольное исследование изменений в системе здравоохранения и их воздействия на людей. Запрос. 1996; 33195-206PubMedGoogle Scholar 38. Гинзбург ПБ Кемпер PBaxter Р.Кон LT The Community Tracking Study анализирует рыночные изменения: введение. Health Serv Res. 2000; 357-16PubMedGoogle Scholar39.

мур T Atlas.ti: Управление визуальным качественным анализом данных и построение моделей. Берлин, Германия Разработка научного программного обеспечения 1997;

40.Вайцман EA Анализирует качественные данные с помощью программного обеспечения. Health Serv Res. 1999; 341241-1263PubMedGoogle Scholar41.

Havlicek PL Медицинская групповая практика в США. Чикаго, Американская медицинская ассоциация болезней, 1999;

42. Диван S Качественные методы: что это такое и зачем их использовать? Health Serv Res. 1999; 341101-11118PubMedGoogle Scholar43.Giacomini MKCook DJ Качественное исследование в сфере здравоохранения: верны ли результаты исследования? JAMA. 2000; 284357-362PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Шортелл С.М. Появление качественных методов исследования медицинских услуг. Health Serv Res. 1999; 341083-1091PubMedGoogle Scholar45.Fraser I Введение: исследования организаций и рынков здравоохранения — лучшие и худшие времена. Health Serv Res. 1997; 32 (5) 669-678PubMedGoogle Scholar46.Metcalf CEKemper П.Кон LTPickreign JD Определение сайта и образец дизайна для исследования по отслеживанию сообществ. Вашингтон, округ Колумбия Центр изучения изменений в системе здравоохранения 1996; Техническая публикация № 1. Доступно по адресу: http://www.hschange.org/CONTENT/157/, дата обращения 28 августа 200 г. 247. Кил LChattopadhyay MPotter FReed MC Исследование врачей по отслеживанию сообществ, раунд 1: Отчет о методологии исследования. Вашингтон, округ Колумбия, Центр изучения изменений в системе здравоохранения, 1998 г., Техническая публикация № 9. Доступно по адресу: http://www.hschange.org/CONTENT/165. Цитировано 28 августа 200 г. 248.Каннингем П.Дж.Гроссман JMSt Peter RFLesser CS Управляемая помощь и оказание врачами благотворительной помощи. JAMA. 1999; 2811087-1092PubMedGoogle ScholarCrossref 49.Stoddard JJReschovsky JDHargraves JL Управляемая помощь в кабинете врача: революция остановилась? Am J Manag Care. 2001; 71061-1067PubMedGoogle Scholar50.

миль MBHuberman M Качественный анализ данных. Thousand Oaks, Calif Sage Publications, 1994;

51.

Инь RK Пример исследования: дизайн и методы. 2-е изд. Thousand Oaks, Calif Sage Publications, 1994;

56. Папа GCBurge R Неэффективность врачебной практики. Adv Health Econ Health Serv Res. 1992; 13129-164PubMedGoogle Scholar58.Casalino L Канарейки в угольной шахте: группы врачей Калифорнии и соревнования. Health Aff (Миллвуд). 2001; 2097-108PubMedGoogle ScholarCrossref 59.Hofer TPHayward Р.А. Гринфилд SWagner EHKaplan SHManning WG Ненадежность индивидуальных «табелей успеваемости» врача для оценки стоимости и качества лечения хронического заболевания. JAMA. 1999; 2812098-2103PubMedGoogle ScholarCrossref 60.Devers K Повышение качества поставщиками: развитие рынка тормозит прогресс. Health Aff (Миллвуд). 2002; 21201-209PubMedGoogle ScholarCrossref 62.Felt-Lisk SMays G Снова за чертежную доску: новые направления в уходе. Health Aff (Миллвуд). 2002; 21210-217PubMedGoogle ScholarCrossref 63.Rubin HRGandek BRogers WHKosinski MMcHorney CAWare JE Оценки пациентов амбулаторных посещений в различных условиях практики. JAMA. 1993; 270835-840PubMedGoogle ScholarCrossref 64.Goodman LJWolinsky FD. Условный логит-анализ выбора режима работы врачей. Запрос. 1982; 19262-270PubMedGoogle Scholar65.Убокудом S Связь между организацией медицинской практики и установками и ориентациями врачей первичной медико-санитарной помощи. Soc Sci Med. 1998; 4659-71PubMedGoogle ScholarCrossref 66.

Olson M Логика коллективных действий: общественные блага и теория групп., Кембридж, Массачусетс, издательство Гарвардского университета, 1971;

68.Вагнер Э.Хаустин BTDavis Чиндмарш MSchaefer JBonomi A Улучшение помощи при хронических заболеваниях: воплощение доказательств в действия. Health Aff (Миллвуд). 2001; 2064-78PubMedGoogle ScholarCrossref 69.

Shortell SMGillies Р.Р. Андерсон DAErickson К.М.Митчелл JB Переделка здравоохранения в Америке: построение организованных систем доставки. Сан-Франциско, Калифорния Джосси-Басс / Пфайффер 1996;

70.Shortell С.М.Заззали JLBurns LR и другие. Внедрение доказательной медицины: роль рыночного давления, компенсационных стимулов и культуры в медицинских организациях. Med Care. 2001; 39 (7, доп.) I62- I78PubMedGoogle Scholar

Управление и финансирование систем здравоохранения

Структура льгот относится к решениям о тех медицинских услугах и товарах, которые будут финансироваться полностью или частично из государственных доходов.Дизайн льгот также включает решения об условиях, которые должны быть выполнены для доступа к льготам, финансируемым государством. Общий, политические решения должны руководствоваться целями системы здравоохранения, другими словами, для максимального прогресса в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ). Это означает принятие решений, которые уменьшают неудовлетворенные потребности и в максимальной степени улучшают финансовую защиту. учитывая фискальные ограничения.

Решения о том, что финансировать, неизбежно сталкиваются с компромиссами, которые могут быть решены с помощью структурированного процесса рассмотрения доказательств и вовлечения заинтересованных сторон.Условия доступа могут использовать цену, время, уровень системы здравоохранения и другие критерии. В сочетании с другими функциями системы здравоохранения план льгот является мощным инструментом, с помощью которого лица, определяющие политику, могут направить систему здравоохранения в направлении всеобщего охвата здравоохранения.

Решения о том, какие услуги включить в пакет льгот, также являются решениями о том, какие услуги исключить. Он четко определяет, какие услуги финансируются государством, полностью или частично, и те услуги, которые не финансируются.Все страны с высоким или низким уровнем дохода устанавливают ограничения на выплаты; это называется нормированием, и решения о том, как нормировать или приоритизировать доступ к льготам, влияют на прогресс страны в достижении ВОУЗ.

Все государственные и частные системы здравоохранения ограничивают доступ пациентов к медицинскому обслуживанию. Доступ частного сектора к пайкам осуществляется по рыночным ценам, при этом спрос определяется способностью и готовностью человека платить. Общественные системы рациона питания в первую очередь исходя из потребностей пациентов, например, путем обеспечения финансирования приоритетных экономически эффективных видов лечения и использования списков ожидания.Пациентов также могут попросить внести доплату.

Ряд стран внесли изменения в права, определенные в их пакетах льгот, чтобы добиться прогресса в направлении всеобщего охвата услугами здравоохранения. В Чили, например, финансируемая государством программа AUGE (Универсальный доступ с явными гарантиями) включает четыре гарантии для ряда состояний с высокой смертностью.

Согласование решений о выплате пособий с функциями финансирования здравоохранения: для достижения прогресса в отношении всеобщего здравоохранения заявленные права на пособия должны привести к эффективному охвату населения.Там, где есть существенное несоответствие между обещаниями и поставками, нормирование начнет происходить неявно, например, из-за увеличения неофициальных платежей или низкого качества медицинской помощи из-за отсутствия лекарств. Обеспечение адекватных доходов, минимальная фрагментация в механизмах объединения и эффективные механизмы закупок имеют решающее значение для обеспечения эффективного охвата.

При принятии решений о дизайне льгот часто возникают компромиссы. Является ли приоритетом предоставление рентабельных услуг тем, кто живет в относительно хорошо обслуживаемых городских районах, или менее рентабельные услуги в недостаточно обслуживаемых отдаленных районах? Соображения справедливости в некоторых случаях могут иметь приоритет над соображениями эффективности.

В период с 2012 по 2014 год ВОЗ созвала Консультативную группу для рассмотрения вопросов о том, как лучше всего обеспечить справедливость и равенство при принятии решений о пакетах льгот по мере того, как страны продвигаются к ВОУЗ. Группа предложила трехэтапный подход:

  • Разделить услуги на классы приоритета. Соответствующие критерии включают услуги, которые являются наиболее рентабельными, те, которые приносят пользу беднейшим слоям населения, и те, которые обеспечивают финансовую защиту пациента. Каждая страна будет делать это по-своему, в зависимости от местной ситуации и социальных предпочтений.
  • Расширить охват высокоприоритетных услуг (в зависимости от страны) для всех. Это включает в себя устранение сооплаты пациентам при одновременном увеличении обязательных прогрессивных предоплат и большем объединении средств.
  • Убедитесь, что обездоленные группы не остаются без внимания с точки зрения доступа к пособиям. Например, группы с низким доходом и сельское население часто сталкиваются с препятствиями при доступе к медицинскому обслуживанию, помимо сооплаты пациента.

Когда организации по защите интересов пациентов встречаются с промышленностью: новый подход к разрешению финансовых конфликтов интересов | BMC Medical Ethics

Партнерские отношения между академическими кругами и промышленностью стали центральными для достижения успехов в биомедицинских и клинических исследованиях и для внедрения этих достижений в клиническую практику [1,2,3].Партнерские отношения между фармацевтической, производственной и биотехнологической отраслями, а также врачами и учеными могут стимулировать инновационные подходы, необходимые для решения сложных проблем со здоровьем. Они также могут предоставлять финансовые ресурсы в условиях ограниченного государственного и некоммерческого финансирования. Тем не менее такое сотрудничество требует определенных затрат. Среди множества проблем, которые создают эти отношения, значительное внимание уделяется наличию финансовых конфликтов интересов (FCOI) не только для отдельных исследователей и клиницистов, но и для учреждений [4,5,6,7].Институциональный конфликт интересов возникает, когда второстепенные интересы учреждения или интересы его старших должностных лиц создают риски ненадлежащего влияния на решения, затрагивающие основные интересы учреждения [5]. Различные исследования показали, что FCOI может отрицательно повлиять на объективность и целостность исследования и может поставить под угрозу клиническую помощь пациентам [8,9,10,11]. Обеспокоенность этими негативными эффектами побудила академические учреждения, федеральные агентства и издателей разработать политику, направленную на смягчение таких последствий.Политика в отношении конфликтов интересов обычно включает три различных, но взаимосвязанных элемента: раскрытие информации о конфликтах; управление конфликтами, которые считаются значительными; и запрещение действий, когда это считается необходимым для защиты общественных интересов [5,6,7].

Академические учреждения — не единственные, где сотрудничество с промышленностью вызывает этические проблемы. Организации по защите интересов пациентов (PAO), основной целью которых, как правило, является решение проблемы определенного заболевания или расстройства путем продвижения исследований и / или повышения качества помощи пациентам и семьям, пострадавшим от этих заболеваний, все чаще заключают финансовые договоренности с биомедицинскими отраслями [ 12,13,14,15,16].Согласно недавнему исследованию, промышленная финансовая поддержка PAO очень распространена: по крайней мере 83% из 104 крупнейших организаций пациентов в США получают финансовую поддержку от компаний, производящих лекарства, устройства и биотехнологии [13]. Хотя данные свидетельствуют о том, что поддержка PAO со стороны отрасли весьма разнообразна, она часто бывает значительной. Некоторые исследования показали, что по крайней мере 39% оцениваемых организаций получали от промышленности не менее 1 миллиона долларов в год [13]. Другое исследование, в котором оценивались 289 американских ПАО, показало, что они получали в среднем 45% своего дохода от биомедицинских компаний [14].Похоже, что на международном уровне ситуация похожа. Например, данные показывают, что взаимодействие между ПАО и фармацевтическими компаниями широко распространено в Великобритании, Германии, Италии и Австралии [17,18,19].

Сотрудничество между ПАО и промышленностью, безусловно, приносит пользу биомедицинским компаниям [20]. У ПАО есть доверие, которого нередко не хватает фармацевтическим компаниям. Им доверяют не только пациенты и медицинские работники, которых они обслуживают, но и государственные учреждения, медицинские учреждения и широкая общественность.Как и в случае сотрудничества отрасли с академическими кругами или медицинскими специалистами, финансирование со стороны промышленности может предоставить PAO необходимые ресурсы для продвижения их основной миссии. Однако, подобно отношениям отрасли с врачами или академическими учреждениями, взаимодействие между промышленностью и PAO может быть этически проблематичным и может создавать FCOI. Здесь мы обсуждаем некоторые из возможных преимуществ и этических проблем, которые могут возникнуть в результате финансового взаимодействия между биомедицинскими компаниями и ПАО.Мы также предлагаем новую стратегию, которую ПАО могли бы использовать для управления некоторыми рисками, связанными с этими отношениями.

Отношения PAO с промышленностью: преимущества

Сотрудничество с промышленностью может открыть множество возможностей для PAO. Медицинские исследования и открытие новых лекарств дороги и требуют много времени. Факты показывают, что для доставки новой молекулы-кандидата от открытия на рынок требуется 2,5 миллиарда долларов и более 10 лет инвестиций [21]. Это демонстрирует не только огромные финансовые вложения в разработку новых методов лечения, но также необходимые время и труд.Несмотря на рост хронических заболеваний в США [22], Национальный институт здоровья, один из основных национальных спонсоров медицинских исследований, в течение последних 10 лет относительно не выделял гранты [23]. Кроме того, федеральное финансирование исследований ограничено и может резко меняться в зависимости от повестки дня Конгресса и интересов администрации президента. Принимая во внимание непостоянство государственного финансирования, общественные организации могут действовать как эффективные катализаторы исследований и успешного сотрудничества [24].

Все чаще такие организации, как Crohn’s & Colitis Foundation, вкладывают больше средств в исследования для выполнения своей миссии. Они предоставляют финансирование для фундаментальных, трансляционных и клинических исследований и вовлекают пациентов в исследовательский процесс и процесс разработки лекарств. В то время как PAO исторически фокусировались на финансировании грантов, инициированных исследователями в академических центрах [24], в последние годы многие из этих организаций начали финансировать исследования по новым мишеням для лекарственных средств и молекулам-кандидатам в лекарственные препараты, уделяя особое внимание задачам, достижение которых было бы затруднено. перепрыгнуть от скамейки к постели, учитывая цену открытия новых лекарств.Кроме того, ПАО взаимодействуют с пациентами, чтобы определить, какие показатели результатов важны для них, чтобы включить их в клинические исследования, и понять, какие характеристики клинических испытаний могут повлиять на их решение об участии. Некоторые из них также создают реестры пациентов для длительного последующего наблюдения на основе результатов, сообщаемых пациентами, клинических отчетов и биопроб.

Эти вложения в исследования требуют финансовых ресурсов. Партнерство с промышленностью в области открытия и разработки лекарств позволяет ПАО финансировать исследовательские проекты, которые могут принести пользу пациентам и лицам, осуществляющим уход.Более того, такое партнерство позволяет ПАО проводить дальнейшие исследования, а также вовлекать пациентов в различные аспекты исследовательского процесса, от того, чтобы донести свой голос до определения приоритетов исходов болезней и значимых характеристик клинических испытаний, до содействия участию в конкретных клинических испытаниях.

PAO также имеют хорошие возможности для обучения заинтересованных сторон и защиты от их имени улучшения качества жизни и доступа к медицинским и другим видам вмешательств. Однако программы перешли от обучения и поддержки через Интернет.Например, согласно некоторым исследованиям, 72% потребителей утверждают, что использование технологий важно, когда дело доходит до управления их здоровьем [25]. Это справедливо даже для районов с недостаточным уровнем обслуживания, где традиционные модели оказания помощи не справляются и где программы санитарного просвещения через Интернет помогают преодолеть пробелы в общении и активизировать пациентов. Исследователи и эксперты ожидают более широкого использования Интернета в просвещении по болезням [26]. Как и в случае с участием ОП в исследовательском процессе, все эти изменения увеличили потребность ОП в финансовых ресурсах, чтобы они могли выполнять свои цели по обучению и поддержке пациентов и их семей.Финансирование отрасли, а также гранты и спонсорство от фондов и индивидуальных доноров могут помочь частным акционерным обществам достичь этой цели.

Другой способ, которым ПАО получают выгоду от сотрудничества с промышленностью, связан с их способностью собирать заинтересованные стороны. Многие ОП имеют миссии, которые призывают к внедрению инноваций для решения проблемы отсутствия эффективных методов лечения или диагностики, решения проблемы высокой стоимости лекарств и доступа, а также просвещения и поддержки сообществ пациентов и поставщиков. Чтобы они были успешными, все эти действия требуют участия различных сторон, от научных кругов, промышленности и регулирующих органов до страховщиков, систем здравоохранения и пациентов.ПАО хорошо подходят для того, чтобы объединить эти группы с различными, а иногда и противоречащими друг другу точками зрения для обсуждения. Но для того, чтобы собрать за столом все соответствующие заинтересованные стороны, также необходимы финансовые ресурсы. Сотрудничество с промышленностью может способствовать тому, чтобы ПАО могли выполнять эти аспекты своих задач.

Отношения PAO с промышленностью: проблемы

Хотя партнерство между промышленностью и PAO может помочь PAO в продвижении их миссии, такое сотрудничество может также создать институциональный FCOI и, таким образом, вызвать этические проблемы.Основная миссия PAO — служить интересам заинтересованных сторон, в первую очередь людей с заболеванием или состоянием, на котором сосредоточено внимание PAO, а также его семьям и лицам, обеспечивающим уход. Как уже упоминалось, для выполнения этой миссии частным акционерным обществам нужны средства. Сотрудничество с отраслью создает риски того, что эти финансовые потребности будут неправомерно влиять на решения PAO таким образом, что это противоречит их основным интересам — удовлетворению потребностей своих пациентов и лиц, осуществляющих уход. Эти конфликты становятся более заметными, когда у значительного числа ПОП есть действующий или бывший руководитель отрасли в правлении и / или они имеют возможность влиять на решения, влияющие на государственную политику в области здравоохранения [13].

Такое неправомерное влияние может повлиять на различные аспекты миссии организации [13, 14]. Например, как мы указали выше, PAO предлагают своим пациентам прямые консультации и обучение, предоставляя им справочные центры, брошюры, веб-страницы, а также живые и онлайн-программы. Компании, производящие лекарства и устройства, заинтересованы в продаже своей продукции. Таким образом, когда они финансируют образовательную деятельность PAO, такое финансирование потенциально может поставить под угрозу нейтральность информации, которую получают пациенты.Многие общественные организации финансируют или проводят исследования в области медицины и здравоохранения. Финансирование биомедицинскими компаниями может влиять на эту деятельность таким образом, чтобы это служило интересам компаний в большей степени, чем интересы пациентов и лиц, осуществляющих уход, которых обслуживает PAO. Аналогичным образом, ПАО иногда участвуют в клинических испытаниях, включая набор персонала, что может стать проблемой для FCOI, если они будут взаимодействовать с промышленностью в этих усилиях. Финансовая зависимость от фармацевтической промышленности или производства устройств также может побуждать ПАО к продвижению более дорогих или менее эффективных лекарств.Когда доступны конкурирующие медицинские продукты, финансирование со стороны некоторых компаний может привести к тому, что ПАО предпочтут вмешательство одной компании по сравнению с другими, независимо от их преимуществ и рисков [27]. Точно так же ПОП часто занимаются пропагандой политики и могут оказывать значительное влияние на формирование законодательной и исследовательской программ [17]. Сотрудничество с промышленностью может негативно повлиять на эти усилия и может исказить действия PAO. Например, это может побудить их искать более быстрое одобрение медицинских вмешательств и, таким образом, подвергнуть здоровье пациентов риску из-за неадекватно протестированных лекарств или устройств [28].Точно так же FCOI могут направлять PAO в поддержку страхового покрытия мероприятий, которые могут мало помочь пациентам и их семьям. Эти опасения становятся более значительными при рассмотрении неравенства в финансировании ЧАО. Промышленность может быть больше заинтересована в сотрудничестве с одними ПАО, чем с другими, что может привести к тому, что более крупные ПАО могут оказывать большее влияние на исследования, политику и / или клиническую практику.

Даже если FCOI не оказывают отрицательного влияния на миссию PAO, наличие таких конфликтов может создать видимость предвзятости и подорвать доверие, которое испытывают пациенты и их семьи, государственные учреждения, медицинские учреждения и широкая общественность. .Если доверие подорвано, пациенты и их семьи могут сомневаться в надежности образования и информации, предоставляемой PAO. Государственные учреждения и учреждения здравоохранения могут сомневаться в надежности общественных организаций и игнорировать их советы. И общественность может быть менее благосклонна к деятельности PAO, если она считает, что финансирование отрасли искажает их пропагандистскую деятельность или захватывает их повестку дня. Некоторые данные свидетельствуют о том, что представители общественности более подозрительно относятся к влиянию корыстных интересов, когда исследования финансируются промышленностью [29].Некоторые данные об отношении людей к конфликту интересов в медицине и биомедицинских исследованиях также показывают, что люди считают, что наличие конфликта интересов снижает качество научных данных [30, 31]. Следовательно, при оценке рисков и преимуществ участия PAO в отрасли важно учитывать не только риск того, что конфликты могут повлиять на различные правозащитные действия PAO, но также и риски того, что восприятие предвзятости, независимо от того, присутствует оно или нет, может привести к к потере доверия к ПАО.

Несмотря на эти опасения, некоторые данные свидетельствуют о том, что ПАО могут недостаточно уделять внимание проблемам, которые возникают, когда они вступают в финансовые отношения с биомедицинскими компаниями [13, 15, 16, 19, 20, 32, 33]. Немногие из этих организаций опубликовали политику FCOI, которая мало помогает развеять возможные опасения, которые могут возникнуть у пациентов, семей, медицинских учреждений, государственных учреждений и общественности относительно способности PAO продвигать свои основные задачи.Действительно, согласно некоторым свидетельствам, раскрытие ПАО своих отношений с промышленностью, одного из основных аспектов политики в отношении конфликта интересов, далеки от идеала [13, 15, 17, 33]. Например, некоторые исследования показали, что практика раскрытия информации многими из этих организаций ограничена: многие из них публикуют имена отраслевых спонсоров, но лишь немногие раскрывают предоставленные суммы или их использование [13, 14]. Это может привести к еще большему недоверию к PAO, поскольку заинтересованные стороны могут прийти к выводу, что эти организации пытаются скрыть свои отношения с промышленностью.

Разумеется, раскрытие конфликтов — это только первый шаг в направлении их разрешения, поскольку раскрытие коммерческих отношений не делает ничего для решения рассматриваемых конфликтов и может фактически способствовать усугублению последствий этих конфликтов [34, 35] . Следовательно, в дополнение к продвижению прозрачного сотрудничества между отраслью и PAO, необходимы другие стратегии для этичного управления конфликтами, возникающими в результате такого партнерства.

Новая стратегия обращения с FCOI: создание комитета по этике

Некоторые рекомендации по передовой практике нацелены на то, чтобы помочь PAO разрешить финансовые конфликты интересов [36].Например, публичная отчетность об источниках полученных доходов и поощрение разнообразия источников доходов, включая индивидуальные пожертвования, завещания, корпоративное спонсорство, финансирование фондов, а также государственные гранты, спонсорство и контракты. Кроме того, ПАО имеют инвестиционный доход, и у многих есть программы членства или взносов, которые приносят дополнительный доход. Разнообразная модель доходов обеспечивает устойчивость PAO и защиту от рыночных колебаний [37]. Таким образом, это может ограничить возможные негативные последствия финансового сотрудничества с промышленностью, поскольку ПАО не должны полагаться исключительно на эту поддержку.Кроме того, наличие добровольцев, заинтересованных сторон и различных наблюдательных групп также способствует подотчетности PAO.

Тем не менее, как обсуждалось выше, растущее сотрудничество между PAO и промышленностью вызывает озабоченность по поводу того, как организация финансирует исследования, обеспечивает образование, поддержку и защиту, обеспечивая при этом, чтобы ее работа учитывала потребности ее пациентов и лиц, осуществляющих уход. Учитывая ограниченное количество успешных подходов, описанных в литературе, наша цель в этой статье — предоставить обзор новой стратегии, которую PAO должны рассмотреть для решения этой проблемы, в частности постоянного комитета по этике.Хотя комитеты по этике для работы с FCOI являются обычным явлением в академическом контексте, их использование не было в достаточной степени изучено PAO.

Как и другие PAO, Фонд Crohn’s & Colitis Foundation за последние 50 лет установил глубокие доверительные отношения с сообществами пациентов и поставщиков медицинских услуг, занимающимися воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Поскольку Фонд стремится быть организатором и катализатором для выполнения своей миссии по излечению от болезни Крона и язвенного колита и улучшению жизни людей, страдающих этими заболеваниями, возникли новые инициативы и возможности партнерства, некоторые из которых связаны с промышленностью.Осознавая тот факт, что такое сотрудничество может создавать FCOI, и желая обеспечить надежность своих клинических, исследовательских и образовательных программ и инициатив, а также защищать и укреплять оправданное доверие, Фонд решил привлечь независимых экспертов, чтобы направить его через эти соображения в систематическим образом. Таким образом, в 2015 году Фонд учредил постоянный комитет по этике.

Комитет по этике, которому поручено оценивать сотрудничество с промышленностью, может предоставить информацию и рекомендации по программам и политике PAO в отношении взаимодействия с пациентами, поставщиками медицинских услуг и спонсорами, чтобы гарантировать, что любой конфликты интересов в деятельности, осуществляемой Фондом, надлежащим образом регулируются.Для Фонда Крона и Колита комитет консультирует по вопросам, связанным с защитой людей-субъектов, таким как надлежащее использование биопроб и данных пациентов, конфиденциальность участников, меры по обеспечению защиты частной жизни пациентов и механизмы набора участников исследования (например, , гонорары, приближающиеся участники, биопробы (если используются) и любые конфликтующие роли участников этих мероприятий). Комитет по этике также направляет Фонд в отношении уровня или типа участия финансовой поддержки, которая может быть этически разумной.Таким образом, он рассматривает и дает рекомендации о том, является ли такое сотрудничество этически приемлемым на этапах планирования, реализации, реализации и анализа проектов. Он также консультирует по вопросам разработки политики сотрудничества с промышленностью.

Два соображения особенно важны при рассмотрении вопроса о создании комитета по этике, отвечающего за оценку отношений с промышленностью: разнообразие опыта и независимость комитета. Принимая во внимание различные аспекты значимости при оценке FCOI, в состав комитета PAO должны входить различные заинтересованные стороны, которые могут принести соответствующий опыт.Для Crohn’s & Colitis Foundation это включает в себя руководство медицины, членов правления Фонда, представителей пациентов / лиц, осуществляющих уход, и независимых экспертов, в том числе специалиста по биоэтике, эксперта по методам исследования и академического клинического исследователя. Комитет возглавляет независимый специалист по биоэтике (IdMM) при поддержке сотрудника Фонда (OE), который не имеет отношения к программам / инициативам, которые оценивает Комитет, но хорошо осведомлен о внутренней работе Фонда.

С процедурной точки зрения любой персонал или участник может подать форму проверки комитета по этике (см. Рис. 1), которая оценивается председателем комитета, чтобы определить, нуждается ли запрос в полной проверке комитетом или может ли председатель дать рекомендацию по запросу. . Хотя это может ограничить эффективность комитета в управлении конфликтами, тот факт, что сотрудники привержены важности роли комитета и что они считают, что работа комитета улучшает их программы, способствуя укреплению доверия пациентов и лиц, осуществляющих уход, делает это Беспокойство менее актуально.При необходимости председатель комитета беседует с руководителями программ для получения всей необходимой информации. С момента своего создания в 2016 году Комитет несколько раз собирался по телеконференции для оценки запросов о проверке. После обсуждения председатель пишет отчет с рекомендацией и ее причинами. Затем сотрудник Фонда рассылает ответ соответствующим руководителям проекта и командам для рассмотрения. Если произойдет нарушение этических норм, комитет будет уведомлен, и будет созвано специальное собрание для обсуждения смягчения, решения и мер по предотвращению в будущем.

Рис. 1

Форма для подачи в комитет по этике Crohn’s & Colitis Foundation

Обязательные или консультативные полномочия комитета по этике будут зависеть от потребностей ОП, организационной структуры и т. Д. В большинстве случаев эти комитеты, вероятно, будут выполнять консультативную роль. Так обстоит дело с комитетом по этике нашего Фонда, который консультирует Фонд, но не определяет типы проектов, которые Фонд реализует или отдает приоритет, а также лиц или организаций, с которыми Фонд будет работать.Тем не менее руководство Фонда глубоко привержено важности Комитета и серьезно относится к оценкам и рекомендациям Комитета при принятии окончательного решения о том, как лучше всего продолжить расследование. На Рисунке 2 представлен более подробный обзор роли комитета, процесса, который следует для анализа и шагов после принятия решения, включая шаги по распространению изменений в политике, когда это необходимо.

Рис. 2

Обзор ролей и процедуры комитета по этике Crohn’s & Colitis Foundation

На сегодняшний день комитет рассмотрел 17 запросов и сообщил Фонду о важных решениях, связанных с различным сотрудничеством, которые вызывают озабоченность FCOI.Примеры обзоров комитетом по этике включают в себя руководство Crohn’s & Colitis Foundation в отношении лицензионных отчислений и руководящих принципов интеллектуальной собственности, рекомендации по социальным сетям и параметрам для мозгового штурма потенциальных идей партнерства с новой компанией, предоставление параметров того, как Фонд должен взаимодействовать с компаниями, желающими провести клинические испытания. взаимодействовать с системой поиска клинических исследований Фонда и предоставлять этические соображения для создания новой программы, а также обеспечивать соблюдение Фондом нашей честности в отношении экспертной оценки при появлении новых возможностей программы.Комитет также консультировал по вопросам, связанным с образовательными программами, таким как обзор существующих политик и процессов прозрачности при перечислении источников финансирования в программных материалах, а также в нашем годовом отчете.

Конечно, создание институциональных комитетов по этике для разрешения финансовых конфликтов интересов в контексте PAO не без возражений. Подобно комитетам по этике в других контекстах, например, в больницах или исследовательских учреждениях, они вызывают озабоченность по поводу истинной независимости.Даже если члены комитета не зависят от конкретного PAO, комитеты по этике в конечном итоге являются институциональными комитетами, которые также занимаются защитой интересов организации. Это может привести к тому, что участники будут недооценивать некоторые проблемы или минимизировать их. Тем не менее, неясно, свободна ли какая-либо другая стратегия от этого беспокойства. Даже если бы эти этические комитеты были бы автономными коммерческими комитетами, как в случае с некоторыми институциональными наблюдательными советами, они все равно зависели бы от своих клиентов.Точно так же, если бы правление ПОБ разрабатывало свою собственную политику и принимало решения самостоятельно, эти опасения все равно сохранялись бы.

Связанное с этим беспокойство по поводу создания комитетов по этике для управления финансовыми конфликтами связано с тем, что они могут служить «знаками одобрения», которые способствуют укреплению репутации PAO, фактически не имея каких-либо полномочий в отношении управления финансовыми конфликтами. Хотя существование комитетов по этике может привести к ошибочному мнению о том, что конфликты интересов решаются надлежащим образом, хотя это не так, возможность такого неправильного восприятия не кажется достаточной, чтобы перевесить потенциальные преимущества этих комитетов.Защита независимости комитетов может помочь смягчить эту озабоченность. Также важным для сведения к минимуму этой проблемы будет обеспечение того, чтобы высшее руководство PAO поддерживало усилия комитетов и поощряло своих сотрудников использовать их и учитывать свои рекомендации при принятии решений. Аналогичным образом, прозрачный процесс проверки также может уменьшить эту озабоченность. Рекомендации комитета по этике могут быть доступны персоналу, волонтерам и соответствующим заинтересованным сторонам как способ укрепить обоснованное доверие.Учитывая эти потенциальные недостатки, для PAO важно рассмотреть вопрос об учреждении комитета по этике в дополнение к другим решениям по смягчению последствий FCOI, таким как разработка политики конфликтов и обеспечение прозрачности.

Вопросы этики: конфликты профессиональных интересов

Об этом документе

Опубликован в 2018 г. . Настоящее заявление «Проблемы этики» представляет собой новую редакцию документа «Конфликты профессиональных интересов» (первоначально опубликованного в 2004 г. и пересмотренного в 2011 г.).В него внесены любые ссылки на Этический кодекс в соответствии с Этическим кодексом (2016). Совет по этике периодически рассматривает вопросы в заявлениях об этике, чтобы убедиться, что они соответствуют потребностям специалистов и соответствуют политикам ASHA.

Проблемы этических норм: определение

Время от времени Совет по этике (далее «Совет») определяет, что члены и держатели сертификатов могут извлечь пользу из дополнительного анализа и инструкций по конкретному вопросу этического поведения.Вопросы в заявлениях по этике предназначены для повышения чувствительности и осведомленности. Они иллюстрируют Этический кодекс (2016) (далее «Кодекс») и предназначены для содействия вдумчивому рассмотрению этических вопросов. Они могут помогать участникам и держателям сертификатов в самостоятельном принятии этических решений. Эти заявления не запрещают и не требуют определенных действий. Факты и обстоятельства, связанные с вопросом, вызывающим озабоченность, будут определять, является ли действие этичным.

Введение

Это заявление о вопросах этики предназначено для членов ASHA и держателей сертификатов в вопросах, связанных с конфликтами профессиональных интересов.

По мере того, как мы все больше осознаем силу внешних факторов влиять на интерпретацию и рассуждения — и возможность того, что эти внешние факторы могут подорвать объективность — все профессии начали уделять больше внимания конфликтам интересов. Принцип этики III, Правило этики B, Кодекса прямо запрещает конфликты профессиональных интересов. «Физические лица должны избегать конфликта интересов, когда личные, финансовые или другие соображения могут повлиять или поставить под угрозу профессиональное суждение и объективность.«

Правление определяет конфликт интересов как противоречие между частными интересами и официальными или профессиональными обязанностями лица, пользующегося доверием, властью и / или властью. Такие конфликты могут привести к ситуации, в которой личные, финансовые и / или нефинансовые соображения могут повлиять или поставить под угрозу профессиональное суждение о клинических услугах, исследованиях, консультациях, инструкциях, администрировании или любой другой профессиональной деятельности.Важно отметить, что необязательно, чтобы такое влияние или компромисс имели место до того, как ситуация может быть идентифицирована как конфликт интересов. Достаточно создать видимость ситуации, чтобы можно было скомпрометировать профессиональное суждение.

Следующая информация предоставлена ​​в попытке повысить чувствительность, повысить осведомленность и улучшить суждения в тех обстоятельствах, когда конфликты интересов влияют или кажутся влияющими на профессиональное поведение.

Руководство

Принцип этики I

«Физические лица должны соблюдать свою обязанность отдавать предпочтение лицам, которым они служат профессионально или которые участвуют в исследованиях и научной деятельности, и они должны гуманно обращаться с животными, участвующими в исследованиях».

Это указывает на то, что решения в области профессиональной практики должны в первую очередь продвигать интересы тех, кого обслуживают. Обычно между интересами профессионала и интересами тех, кого он обслуживает, нет конфликта.Это связано с тем, что и профессионал, и клиент обычно разделяют одни и те же интересы (и врач, и пациент хотят, чтобы состояние пациента улучшилось как можно быстрее; учитель и ученик стремятся к интеллектуальному и профессиональному развитию ученика; исследователь и журнал, в котором публикуются исследования, стремятся к более глубокому пониманию). Более того, профессионалы обычно достаточно хорошо умеют держать свои личные интересы и предпочтения отдельно от своих профессиональных обязанностей.

Принцип этики III

«Физические лица должны соблюдать свою ответственность перед обществом, защищая неудовлетворенные потребности общества в общении и глотании, и должны предоставлять точную информацию, касающуюся любого аспекта своей профессии».

Принцип этики III, Правило B

«Физические лица должны избегать конфликта интересов, когда личные, финансовые или другие соображения могут повлиять или поставить под угрозу профессиональное суждение и объективность.«

При определенных обстоятельствах профессионалу может быть сложно отделить личные интересы от профессиональных услуг. Эти ситуации часто связаны с профессионально связанными коммерческими предприятиями или финансовыми структурами, в которых участвует физическое лицо и которые получают личную выгоду. Некоторые исследования показали, что врачи, являющиеся совладельцами методов визуализации, с большей вероятностью, чем другие врачи, направляют пациентов на визуализацию. Но конфликты интересов также могут возникать, когда клиенты, родственники клиентов или подрядчики предлагают подарки или поощрения, которые могут склонить профессионала к их поддержке.Участие в профессиональной оценке (клинической, академической или административной) кого-либо из ваших друзей может представлять собой конфликт интересов.

Убеждение человека в том, что на его профессиональное суждение или объективность не влияют подарки, другие экономические стимулы или личные связи, не является достаточной защитой от конфликта интересов. Отчасти это связано с тем, что влияние личных интересов может быть незначительным, так что пострадавший может не знать, каким образом его суждение было необъективным.По этой причине на рабочем месте существует внутренняя мотивация устанавливать политику поведения сотрудников, чтобы минимизировать профессиональные конфликты интересов.

Все члены ASHA и держатели сертификатов обязаны вести себя так, чтобы сохранять и защищать общественное доверие к профессиям. Попадая в ситуацию, которая может поставить под угрозу независимое суждение или объективность, аудиолог, речевой патолог или ученый, занимающийся речью, языком и слухом, снижает доверие общественности к профессиям в целом.Даже видимость конфликта интересов может нанести ущерб профессиональным отношениям и общественному восприятию профессий.

Обсуждение

Конфликты интересов могут возникать при обучении, исследованиях и клинической практике, и они могут быть очевидными или незаметными. Ни один принцип или правило Кодекса или Положения о вопросах этики не может касаться всех форм, которые могут принимать такие конфликты. Это заявление «Вопросы этики» дает рекомендации по выявлению конфликтов интересов и предлагает, что следует делать при выявлении конфликта.

Выявление конфликта интересов

Многие конфликты интересов связаны с коммерческими интересами или финансовыми договоренностями. Следует оценивать политику и процедуры на рабочем месте, чтобы не допускать внесения предубеждений или предпочтений в профессиональные суждения. Если профессионалу предлагают или получают подарки или поощрения — даже такие незначительные, как бесплатный обед, — можно заподозрить конфликт интересов.

Личные и семейные отношения усложняют способность распознавать потенциальные конфликты интересов.Следует избегать преференциального отношения при направлениях, оценке сотрудников или оценке студентов и коллег-преподавателей.

Что делать при конфликте интересов

При столкновении с потенциальным конфликтом интересов есть три соответствующих ответа: избежать, раскрыть, и отозвать назад.

По возможности лучше избегать ситуаций, которые могут привести к конфликту интересов. В коммерческих и финансовых вопросах воздержание не означает, что нельзя принимать абсолютно никакие льготы, не связанные с заработной платой.Это действительно означает, что некоторые из них запрещены и что все должны быть тщательно изучены. Аудиологи, речевые патологи, а также специалисты по речи, языку и слуху не должны принимать подарки или льготы, если не будет четко продемонстрировано, что такие подарки или льготы

  • в первую очередь способствует благосостоянию профессионально обслуживаемых лиц;
  • не имеют достаточных оснований для предвзятого отношения к профессиональному суждению;
  • повышать профессиональные знания и умения; и / или
  • не умаляют достоинства или автономии профессий.

Раскрытие информации , по сути, является самостоятельным действием с намерением быть честным и полным, чтобы предоставить личную и профессиональную информацию, чтобы оставаться в соответствии с Кодексом с этической точки зрения. Акт раскрытия информации — это процесс прозрачности. В основе надлежащего, профессионального и этичного поведения лежит стремление быть честным, точным и полным. Раскрытие информации о финансовых и нефинансовых отношениях является неотъемлемой частью предполагаемого этического поведения. Многие клинические, исследовательские и обучающие сценарии могут потенциально способствовать естественному противоречию между профессиональными обязанностями и личными предпочтениями / выгодой.Введение в заблуждение как в результате упущения, так и из-за совершения действия может привести к этическим нарушениям.

Отвод — это действие по отказу от ситуаций, когда чье-то участие создает предубеждение, которое может отрицательно повлиять на решение. Например, когда кто-то сидит в комитете или правлении, которые принимают решения о продвижении других или о распределении ресурсов и выгод среди других, конфликт интересов может потребовать от профессионала самоотвода. Отказ может произойти из-за финансовых интересов специалиста или личных связей с одной или несколькими сторонами.Раскрывая природу ассоциации и выходя из процесса принятия решений, профессионал гарантирует, что любые личные предпочтения или предубеждения, которые могут быть у него, не повлияют несправедливо на ход обсуждения.

Сводка

Физические лица должны тщательно рассмотреть все обстоятельства, связанные с предложением подарка или поощрения, включая цель дарителя, то, как сделка может рассматриваться беспристрастными наблюдателями, и потенциальное влияние на практику профессий.Люди также должны знать, каким образом их личные и семейные отношения, а также другие близкие личные ассоциации могут потенциально повлиять на их суждения. Сохранение высочайших этических стандартов жизненно важно для проведения независимого суждения и профессиональной практики аудиологами, речевыми патологами и учеными, занимающимися речью, языком и слухом. Конфликты интересов подрывают доверие общественности, и их следует по возможности избегать. Когда их невозможно избежать, ими нужно управлять прозрачно.

Улучшенная диагностика и результаты для пациентов

ЭУЗ могут улучшить управление рисками Автор:

  • Предоставление медицинских предупреждений и напоминаний
  • Улучшение агрегирования, анализа и передачи информации о пациентах
  • Упрощение рассмотрения всех аспектов состояния пациента
  • Поддержка принятия диагностических и терапевтических решений
  • Сбор всей необходимой информации (результаты лабораторных исследований и т. Д.) В одном месте
  • Поддержка терапевтических решений
  • Обеспечение принятия обоснованных решений в пункте оказания медицинской помощи
  • Профилактика нежелательных явлений
  • Обеспечение встроенных гарантий против назначения лечения, которое могло бы привести к нежелательным явлениям
  • Расширение исследований и мониторинга для улучшения клинического качества

Сертифицированные электронные записи могут помочь поставщикам услуг предотвратить действия по обеспечению ответственности Автор:

  • Демонстрация приверженности лучшим практикам, основанным на фактах
  • Создание полных, разборчивых записей, доступных для защиты (реконструкция того, что на самом деле произошло во время оказания медицинской помощи)
  • Раскрытие доказательств, предполагающих информированное согласие

ЭУЗ могут улучшить результаты общественного здравоохранения

EHR могут также благотворно влиять на здоровье групп пациентов.

Поставщики медицинских услуг, располагающие электронной медицинской информацией обо всей популяции пациентов, которых они обслуживают, могут более внимательно изучить потребности пациентов, которые:

  • Страдает определенным состоянием
  • Подпадает под особые профилактические меры
  • В настоящее время принимают определенные лекарства

Эта функция EHR помогает поставщикам медицинских услуг выявлять пациентов и работать с ними для управления конкретными факторами риска или комбинациями факторов риска для улучшения результатов лечения пациентов.

Например, провайдеры могут захотеть идентифицировать:

  • У скольких пациентов с артериальной гипертензией давление находится под контролем
  • Сколько пациентов с диабетом имеют показатели сахара в крови в целевом диапазоне и прошли соответствующие скрининговые тесты

Эта функция EHR также может обнаруживать закономерности потенциально связанных нежелательных явлений и позволяет быстро уведомлять пациентов из группы риска.

Исследования

показывают: лучшие результаты лечения пациентов с помощью EHR

Использование подсказок и напоминаний EHR для повышения качества ухода за пациентами 3

Высокая степень удовлетворенности пациентов

  • 92% были довольны тем, что их врач использовал электронные рецепты.
  • 90% сообщили, что они редко или лишь изредка ходят в аптеку и не имеют рецепта.
  • 76% сообщили, что это облегчило получение лекарств.
  • 63% сообщили о меньшем количестве ошибок при приеме лекарств.

Высокая удовлетворенность провайдера

  • Общее снижение количества обращений в клинику в нерабочее время.

Использование электронных медицинских записей для улучшения качества обслуживания 4

Обследования для повышения качества медицинской помощи

  • Рак молочной железы
  • Диабет
  • Хламидиоз
  • Колоректальный рак

Увеличение услуг

  • Контроль артериального давления для больных артериальной гипертензией
  • Обследования на рак груди
  • Регистрация индекса массы тела и анализов крови для больных сахарным диабетом

Использование поддержки принятия решений EHR для улучшения лечения астмы и соблюдения требований 5

Исследование

  • Кластерная рандомизация клиник
  • Вмешательство: Поддержка принятия клинических решений (CDSClinical Decision Support), встроенная в EHR

Результаты

  • Увеличение на 6% контрольных лекарств (профилактических или поддерживающих лекарств, помогающих предотвратить появление симптомов астмы)
  • Использование спирометрии (обычного офисного теста, используемого для диагностики астмы и других состояний, влияющих на дыхание) на 3% больше
  • План лечения астмы увеличился на 14%
  • Показатели спирометрии улучшились на 6% в пригородных клиниках

ЭУЗ, меняющие клинический процесс 6

Недавно открыта общественная больница в Вермонте и EHR и сообщено:

  • 60% -ное сокращение случаев пропуска лекарств
  • Увеличение на 20% количества выполненных ежедневных оценок падения помогает избежать длительного пребывания в больнице
  • Снижение на 25% количества карт пациентов, которые необходимо вытащить для подписания приказов и продиктованных отчетов

Использование электронных записей для улучшения документации и кодирования 7

  • Исходя из уровня принятия медицинских решений, ~ 50% посещений не имеют кода
  • Сельская семейная практика, внедряющая систему EHR + Practice Management (EPM)
  • Увеличение количества случаев (тип или сочетание пациентов, получающих лечение в больнице или отделении) на 10% за 2 года с 1.34 к 1.47
  • Шаблоны документации EHR в многопрофильной клинике
  • Увеличение использования кода МКБ 99214 на 11%
  • Средний оплачиваемый выигрыш в размере 26 долларов США на пациента
  • За исследуемый период выручка увеличилась более чем на 100 тыс.
  1. Джамум, Э., Патель, В., Кинг, Дж., И Фурукава, М. (2012, август). Национальное восприятие принятия ehr: барьеры, воздействия и федеральная политика. Национальная конференция по статистике здравоохранения.
  2. BCouch, Джеймс Б.«Сертифицированные CCHIT электронные медицинские карты могут снизить риск злоупотребления служебным положением», — врач страховой компании . 2008.
  3. Duffy L, et. al. «Влияние электронных рецептов на клиническую практику ординатуры семейной медицины, Fam Med .2010; 42 (5): 358-63
  4. »
  5. Лиза Керн и др., «Электронная медицинская карта и качество амбулаторной помощи», Журнал общей внутренней медицины, 3 октября 2012 г.